超聲內鏡引導與經皮肝穿刺膽道引流應用于梗阻性黃疸患者的療效評價

張 銀，張 悅，陳炳芳，孫克文，王 莉，陳建平，湯 美，丁炎波

0 引 言

內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作為一種成熟且應用廣泛的技術是目前治療梗阻性黃疸的 “金標準”[1-2]，其成功率可超過90%～95%[3-4]。但是，6%～7%的患者由于腫瘤侵犯壺腹、術后解剖結構改變(胃切除Roux-en-Y吻合術、Whipple術等)及消化道梗阻等情況導致ERCP治療失敗或無法行ERCP治療[5]。近年來，氣囊小腸鏡輔助的ERCP(balloon-enteroscope-assisted ERCP，BEA-ERCP)被用于術后解剖結構改變的患者，然而由于器械不能滿足臨床需求、難以找到乳頭等原因無法在臨床上推廣[6-7]。對于ERCP治療失敗的患者，經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)是一種傳統且有效的替代引流術[8]。然而，術后膽道出血、膽瘺、感染、引流管阻塞、脫位等原因常常需要再次干預。另外，由于長期的外引流導致膽汁流失，造成患者水電解質紊亂，嚴重影響患者生活質量[9-10]。

超聲內鏡引導下膽道引流術(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage,EUS-BD)是近期年來發展起來的一種新型內引流技術。它主要包括超聲內鏡引導腔內膽汁引流術(包括膽總管十二指腸吻合術(EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS)、肝胃吻合術(EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS)以及肝腸吻合術(EUS-guided hepatoduodenostomy，EUS-HDS)、EUS引導順行膽汁引流術(EUS-guided antegrade stenting，EUS-AG)以及EUS引導膽道會師術(EUS-guided rendezvous technique，EUS-RV)[11-12]。近年來有報道稱EUS-BD可取代PTBD，作為ERCP失敗的替代治療[13]。本研究對比EUS-BD及PTBD兩種方式在ERCP失敗的梗阻性黃疸患者中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年9月至2021年3月在常州市第一人民醫院行EUS-BD的29例梗阻性黃疸患者(EUS-BD組)臨床資料，這些患者ERCP治療失敗或經內鏡醫師評估無法行ERCP，需要接受進一步治療以減輕梗阻性黃疸；隨機選取相同時間段、相同適應證的接受PTBD的30例梗阻性黃疸患者納入PTBD組。入選標準：①有梗阻性黃疸的臨床癥狀或體征；②影像學證實存在膽總管梗阻；③年齡及性別不限；④常規ERCP操作失敗。排除標準：①大量腹水的患者(腹水、肝內膽管無擴張的患者不進入PTBD組)；②食管胃底靜脈重度曲張者；③食管嚴重狹窄者；④有血友病及其他引起凝血功能明顯異常者；⑤心肺腎等重要器官功能不全、不能耐受內鏡操作者。

1.2 術前準備術前常規檢測血常規、凝血功能、肝功能和血生化等檢查。術前禁食4～6 h，停用抗血小板聚集及抗凝的藥物(氯吡格雷、華法林、阿司匹林和低分子肝素等)。仔細閱讀患者穿刺部位的影像資料(腹部CT或磁共振)，明確穿刺部分有無大血管橫過或毗鄰。術前由麻醉師協助行全身麻醉或靜脈鎮靜。

1.3 手術方法

1.3.1 EUS-BD在線陣超聲內鏡(UCT-260, Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan)引導下選擇合適的穿刺部位，彩色多普勒避開穿刺路徑上的血流信號，使用19G穿刺針(ECHO-19, Cook Ireland Ltd., Limerick, Ireland)經消化道(胃或十二指腸)進針至肝內膽管或膽總管，注射造影劑顯影膽道系統，置入一根0.035英寸導絲經穿刺針進入膽管系統，退出穿刺針，沿導絲予囊腫切開刀擴張竇道，在竇道置入鼻膽管或支架稱之為EUS引導腔內膽汁引流術；如越過狹窄段置入引流管稱為EUS-AG；如聯合上述兩種方式，在狹窄段及竇道均置入引流管稱為腔內引流聯合EUS-AG；如導絲能穿出乳頭或吻合口，將導絲拉至口腔，沿導絲按ERCP常規操作置入引流管稱為EUS-RV。

1.3.2 PTBD在B超引導下找到擴張膽管，對患者局部皮膚消毒，使用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉。在超聲引導下避開血管和腸管，取一根16G穿刺針經皮穿刺至相應膽管，回抽膽汁以確保穿刺針頭位于膽管內，沿著穿刺針置入導絲，擴張穿刺部位，沿導絲置入豬尾引流管。最后接外引流袋并固定引流裝置。

1.4 觀察指標比較兩種方法的技術成功率、臨床有效率、并發癥、術后1個月內再干預率和術后住院時間。技術成功定義為成功進行膽道穿刺引流，包括穿刺至膽管、置入導絲及支架成功；臨床有效定義為患者癥狀緩解，或術后7 d總膽紅素(TB)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)較術前下降。

2 結 果

2.1 技術成功率和臨床有效率比較在EUS-BD組29例患者中，有25例成功進行了膽道引流，技術成功率為86.2%，有7例行腔內膽道引流術，其中EUS-CDS為2例，EUS-HDS為2例，EUS-HGS為3例；EUS-AG為1例；腔內引流聯合EUS-AG為14例；EUS-RV為3例。在PTBD組30例患者中，有28例成功進行了膽道引流，操作成功率為93.3%。EUS-BD組獲得技術成功的25例患者中，術后25例患者癥狀改善，臨床有效率100%；PTBD組獲得技術成功的28例患者中，術后25例患者癥狀改善，臨床有效率89.3%。2組技術成功率和臨床有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 操作成功者療效比較在操作成功的25例EUS-BD組患者和28例PTBD組患者中，2組的平均年齡、性別、膽道梗阻原因、ERCP失敗原因比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后7 d實驗室相關指標(TB、ALT、AST、GGT)與術前指標比較，均明顯下降(P<0.05)，但2組間術前、術后比較差異并無統計學意義(P>0.05)。EUS-BD組短期內再干預率顯著低于PTBD組(4.2%vs25.0%,P<0.05)。2組間術后住院天數和住院費用比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 入組梗阻性黃疸操作成功患者的一般資料及療效比較

2.3 術后并發癥發生情況比較在EUS-BD組中，共有4例(16.0%)患者出現并發癥，均經治療后好轉，其中1例膽瘺及膽汁性腹膜炎，1例氣腹，均予保守治療后好轉；1例賁門黏膜撕裂伴出血，退出內鏡時發現，及時行內鏡下止血后未再出血；1例支架堵塞發生在術后第25天，予更換支架后好轉。在PTBD組中，共有8例(28.6%)患者出現并發癥，4例膽瘺，予保守治療后均好轉；4例術后膽管炎，予更換抗生素后好轉；1例肝膿腫，追加經皮膿腫穿刺引流后好轉； 4例支架堵塞，2例支架移位，再次PTBD更換支架后均好轉。2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，越來越多的胃癌、膽胰惡性腫瘤患者有機會接受手術，導致了胃腸道改道術的患者越來越多。另外，一些患者因胃流出道、十二指腸梗阻或壺腹部腫瘤浸潤，這些患者如果發生梗阻性黃疸，將使ERCP難度大大增加[14-15]。傳統的ERCP外科補救方法是PTBD術，雖然其成功率高，操作簡單，但是PTBD術并發癥多，嚴重影響患者生存質量。本研究結果顯示PTBD并發癥高達28.6%，其中17.9%的患者出現了1種以上并發癥。其中，膽瘺、膽管炎、引流管堵塞是最常見的并發癥，雖然大多數輕微并發癥可以通過保守治療緩解，但是顯著增加了患者的痛苦。而EUS-BD組中4例并發癥均可通過保守治療或再次EUS-BD術緩解。

自從2001年Giovannini等[16]首次報道EUS-BD用于1例惡性梗阻性黃疸的患者，近十年來越來越多的報道肯定了EUS-BD治療梗阻性黃疸的安全性及有效性。Khashab等[17]比較了EUS-BD及PTBD，2組臨床有效率無顯著性差異(92.2%vs86.4%,P=0.40)，然而 PTBD 組有較高的并發癥發生率(39.2%vs18.2%)，并且住院費用是EUS-BD組的2倍。Sharaiha等[18]報道的一篇meta分析比較了ERCP失敗后行EUS-BD或PTBD治療梗阻性黃疸，共納入了包括483例患者的9篇隨機對照研究或觀察性研究，結果提示EUS-BD相比于PTBD有更高的臨床有效率、更少的并發癥和更低的再干預率。本研究中，EUS-BD組與PTBD組患者的操作成功率和臨床有效率差異無統計學意義(86.2%vs93.3%,P>0.05; 100%vs89.3%,P>0.05)，與以往報道相似。術后并發癥發生率在PTBD組偏高，但2組差異無統計學意義，這可能與本研究納入病例較少有關。另外，短期再干預率在PTBD組較EUS-BD組多，差異有統計學意義，這與meta分析[18]結果一致，分析認為這可能是因為內引流更充分特別是腔內膽道引流聯合EUS-AG術保證了雙側引流，且不受外環境影響。

我院接收的大多數患者為改道術后的惡性梗阻性黃疸，因此可供選擇的術式并不多，EUS-RV只操作了3例，其中2例是惡性腫瘤侵犯壓迫膽總管(肺癌、胃癌)，另1例是乳頭旁憩室，均取得了成功。在我院較早期的EUS-BD中，多選用單獨腔內引流或EUS-AG，但在近年的操作中，絕大多數術式為腔內膽道引流聯合EUS-AG，共13例患者接受了該手術，其中1例患者發生了賁門黏膜撕裂，并無其他并發癥發生。我們也進行了改良腔內引流聯合EUS-AG，如果超選導絲不順利或患者耐受差的情況下，采取分“兩步走”：首先，穿刺成功后沿導絲置入鼻膽管進行引流；約1周后，沿鼻膽管置入導絲，并沿導絲行腔內引流聯合EUS-AG。Inoue等[19]在2018年首次評價了腔內引流聯合EUS-AG的療效，結果提示這種方法可以獲得支架更長的通暢時間和避免并發癥。我們認為分次手術行腔內引流聯合EUS-AG的優勢在于：①長時間的操作需要反復超選膽管，導絲容易被穿刺針尖端刺破導致破皮，更加延長手術時間，縮短單次操作時間有利于減少并發癥的發生；②第一次手術鼻膽引流可暫時緩解患者黃疸，改善患者一般情況后更利于第二次手術；③雙側引流可更有效、快速達到退黃的效果，并降低支架堵塞的風險；④萬一發生支架堵塞可沿竇道更換或再次置入支架，無需重新穿刺膽管并擴張竇道。

近年來，有研究報道EUS-BD不僅可作為ERCP失敗的替代治療，也可以作為梗阻性黃疸的一線治療，Kakked等[20]的meta分析對比EUS-BD和 ERCP治療惡性梗阻性黃疸的療效，結果提示EUS-BD可以達到和ERCP相當的治療成功率，且并發癥少于ERCP。因此提出EUS-BD可以作為惡性梗阻性黃疸的一線治療方法。另外，Han等[21]和Paik等[22]也得出了類似的結果。然而，因為ERCP的傳統優勢，目前大多數消化內鏡中心對于梗阻性黃疸的患者仍會首選ERCP，本中心也是如此。另外，EUS-BD并不是經自然腔道進行的微創操作，我們認為EUS-BD目前還是只能作為ERCP失敗的替代治療，將來它是否可以和ERCP一樣成為一線治療方法甚至取代ERCP還需要更多的隨機對照研究及臨床應用來證實。

本研究尚存在一些不足:首先，本研究回顧性分析了EUS-BD和PTBD對ERCP失敗的膽道梗阻患者的療效；另外，每組病例數較少，可能會影響統計分析的結果。我們會在將來的臨床實踐中，不斷擴大樣本量，開展前瞻性的對照研究，以期進一步推廣EUS-BD的臨床應用。

EUS-BD與PTBD均能有效緩解ERCP失敗的梗阻性黃疸，兩者相比操作成功率、臨床有效率及并發癥發生率均相當，但EUS-BD短期再干預率較低，其中腔內膽道引流聯合EUS-AG可更有效地緩解黃疸，可作為ERCP失敗的梗阻性黃疸患者的一線治療方案。