甘肅和青海地區226例部隊患者腎臟病臨床與病理分析

肖燎原，張 萌，王謹涵，何 旭，席春生

0 引 言

慢性腎臟病是我國一種常見的疾病，發病率達10.8%[1]，其發病特點與性別、年齡、地區、工作環境、基礎疾病等密切相關[2-5]。現役官兵是一個特殊群體，國內鮮有罹患腎臟病官兵的臨床與腎活檢資料報道[6-7]，我國甘肅、青海地區現役官兵迄今缺乏相關調查。本研究收集2016年7月至2020年6月于解放軍聯勤保障部隊第九四○醫院(原蘭州軍區總醫院)行腎穿刺活檢官兵的臨床與病理資料共226例，分析其臨床及病理資料，了解甘肅、青海地區現役官兵腎臟病臨床與病理特點，為部隊官兵腎病防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年6月在我院住院并行腎穿刺活檢226例官兵的臨床及病理資料。腎穿刺活檢指針為原因不明的腎臟結構損傷或(和)功能異常。其中男220例(97.35%)，女6例(2.65%)；干部48例(21.24%)，戰士178例(78.76%)。年齡17～56歲，平均年齡(26.8±7.4)歲，其中男性年齡(26.4±6.8)歲，女性年齡(44.3±6.8)歲；戰士年齡(25.5±6.4)歲，干部年齡(33.7±8.6)歲；<40歲214例(94.69%)。活檢前病程中位數5.5周(3～28周)。

1.2 方法收集患者基線臨床資料，均來自住院病例，包括血常規、尿常規、24小時尿蛋白定量、肝功能、腎功能、電解質、血脂、甲狀腺功能等。血尿指1500 r/min離心5 min尿沉渣紅細胞計數>3個/高倍視野或相差顯微鏡>8000/mL。估算的腎小球濾過率(eGFR)通過MDRD-EPI公式計算得出。腎穿刺活檢均在B超引導下進行，德國全自動活檢槍經右腎下級獲取腎組織，腎組織標本均送廣州金域醫學檢驗中心，均行光鏡、免疫及電鏡檢查。光鏡標本分別行HE、PAS、PASM和Masson三色染色，必要時行剛果紅、蘇丹Ⅲ染色等。免疫熒光檢測IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、輕鏈κ、輕鏈λ抗體的沉積強度、部位和分布特點，必要時行乙肝抗原染色等。病理分型參照WHO(1995)/IRS(2003)及國內2001年《腎活檢病理診斷標準》指導意見。間質各項病變計分標準為：0分，無間質病變；1分，間質累及范圍≤25%；2分，25%<間質累及范圍≤50%；3分，間質累及范圍>50%[8]。

2 結 果

2.1 一般資料比較本組腎活檢資料以男性為主，男女比36.7∶1(P<0.01)，女性患者較男性患者尿蛋白高(P<0.05)，小管間質損害較重(P<0.05)。與戰士比較,干部腎穿刺前病程較長(P<0.01)，高血脂、高血壓發病率高(P<0.01)。戰士較干部血尿發病率高(P<0.05)。干部與戰士低蛋白血癥、繼發性甲狀腺機能減退比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床表現腎活檢時尿蛋白陽性188例(0.32～11.4 g/d)，血尿192例(1～4+)。腎穿刺活檢病因分布：腎小球腎炎最常見，共110例，占48.68%，其他依次為腎病綜合征(NS)56例(24.78%)、孤立性血尿30例(13.27%)、腎功能不全26例(11.50%)、急性腎損傷(AKI)4例(1.50%)。慢性腎功能不全26例中，60≤eGFR<90 mL/(min·1.732m2)17例，30≤eGFR<60 mL/(min·1.732m2)7例，15≤eGFR<30 mL/(min·1.732m2)2例。低蛋白血癥[血清白蛋白(ALB)<30 g/L]56例，嚴重低蛋白血癥(ALB<20 g/L)32例。合并高血壓45例，糖尿病6例，高脂血癥73例，繼發性甲狀腺功能減退49例。

表1 不同身份腎穿刺活檢時臨床資料比較

2.3 病理結果226例腎活檢資料，原發性腎病194例(85.84%)，繼發性腎病20例(8.85%)，遺傳性腎病6例(2.65%)，其他6例(2.65%)。原發性腎病中，IgA腎病是最常見的原發性腎病病理類型，共82例(42.27%)，其他依次為系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)52例(26.80%)、膜性腎病(membranous nephropathy，MN)26例(13.40%)、微小病變(minimal change disease，MCD)18例(9.28%)、局灶節段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)16例(8.25%)。IgA腎病和MsPGN共占原發性腎病的69.07%。繼發性腎病中，過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)最常見，共8例(40.0%)，其他依次為糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)6例(30.0%)、高血壓腎病3例(15.0%)、痛風性腎病2例(10.0%)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)1例(5.0%)。遺傳性腎病6例中，Aloprt綜合征1例，薄基底膜腎病(thin basement membrane nephropathy，TBMN)5例。其他病因6例，包括急性間質性腎炎2例，急性感染后腎小球腎炎4例。

腎小管間質病變較輕，平均積分(1.64±0.74)分(0～7分)。年齡、高血壓、血肌酐及eGFR與腎小管損傷程度存在相關性。病理表現為FSGS與IgA腎病，腎小管損傷較重。尤其以年齡(r=0.274，P<0.001)、eGFR(r=-0.374，P<0.001)相關性強。男性、高血壓、病程長、尿蛋白多、血肌酐升高/eGFR下降者，更易出現腎小管損傷。

2.4 臨床與病理聯系戰士較干部IgA腎病(P<0.05)、HSPN(P<0.01)、遺傳性腎病(P<0.01)發病率高，而MCD(P<0.05)、FSGS(P<0.05)、DN(P<0.01)、高血壓腎病(P<0.01)發病率低，MN、MsPGN發病率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

226例官兵中，214例年齡<40歲(青年組)，占94.7%，12例年齡40～60歲(中年組)，占5.3%。中年組與青年組相比，原發性腎病發病率下降(P<0.05)，繼發性腎病(P<0.05)發病率增加。隨著年齡增長MN(P<0.01)、FSGS(P<0.05)、DN(P<0.05)、高血壓腎病(P<0.01)、遺傳性腎病(P<0.01)、間質性腎炎(P<0.01)發病率升高，而IgA(P<0.05)、MsPGN(P<0.01)、MCD(P<0.01)與HSPN(P<0.01)發病率顯著下降。見表2。

不同臨床分型中，單純血尿組以IgA腎病(42.1%)及MsPGN(34.6%)為主，HSPN及TBMN發病率高于其他組(P<0.05)。輕微蛋白尿組、中等蛋白尿組以IgA腎病及為主。而大量蛋白尿組以MN、MCD為主，IgA表現為NS發病率低。腎功能不全組主要為IgA腎病及FSGS。見表3。

表2 不同身份及不同年齡組腎穿刺活檢病理資料比較

表3 不同臨床分型腎穿刺活檢資料

3 討 論

本研究顯示，甘肅、青海地區部隊患者行腎穿刺活檢以男性戰士為主，與文獻報道相符[6-7]，這與部隊人員構成相一致。戰士、干部腎穿刺前病程分為4.84周、7.11周(P<0.01)，戰士與干部單純血尿腎穿刺人數比為26∶4(P<0.01)，可以看出戰士較干部腎穿刺活檢更積極，特別是腎穿刺指針不強時，戰士更能接受腎穿刺活檢，這可能與戰士訓練強度大，腎穿刺活檢后可以短期脫離高強度訓練(1個月以上)，而干部對職業發展考慮較多相關。干部較戰士高血壓、高脂血癥發病率高(P<0.01)，與干部較戰士年齡大相關，隨著年齡增加，高血壓、高血脂發病率升高。

本研究顯示，腎穿刺臨床資料中，腎炎綜合征占60.94%、NS占24.78%、腎功能不全占11.50%，而王艷秋等[9]對1562例普通人群腎穿刺活檢資料分析，腎炎綜合征占28.68%、NS42.38%、腎功能不全10.19%，房愛菊等[10]對9825例普通人群腎穿刺活檢資料分析，腎炎綜合征占32.58%、NS40.52%、腎功能不全8.13%，發現普通人群NS為首位病因，而官兵腎炎綜合征為首位病因，其原因與官兵腎穿刺時臨床表現較普通人群輕、醫療保障政策(醫療費全免、評殘、病退)好、疾病早期行腎穿刺活檢相關。最常見的腎穿刺病理檢查結果是原發性腎病(85.84%)，其次是繼發性腎病(8.85%)，遺傳性腎病(2.65%)也不少見。與我國普通人群，及其他國家、地區報道的研究結果一致[11-15]。王艷等[16]研究發現原發性、繼發性腎病占比分別為75.71%、24.29%，華錦程等[17]發現原發性、繼發性腎小球疾病占比分別為 72.64%、27.3%。官兵繼發性腎病遠遠低于普通人群，其與官兵以青年男性為主，身體素質好，糖尿病、狼瘡(女性多見)、高血壓等繼發性因素暴露少相關。原發性腎病中，各病理類型發病率分別為：IgA腎病42.27%，MsPGN26.80%，MN13.40%，MCD9.28%，FSGS 8.25%。IgA腎病為最常見的病理類型，與既往中國、韓國、日本的報道一致[18-19]。這與普通人群相一致。本研究中MN的發生率(13.4%)較低，與張德偉等[6]、周柱亮等[7]報道相符，考慮其原因可能與MN多見于中老年，而官兵多為青年人相關。

研究報道繼發性腎病占所有腎病發病率17.73%～21.59%[9，10，18，20]。本研究中，繼發性腎病發病率較低，僅占8.85%。最常見的繼發性腎病為HSPN占40.0%，其他依次為DN、高血壓腎病、痛風性腎病以及LN。張德偉等[6]對208例東北官兵腎活檢資料分析，繼發性腎病最常見的是HSPN。既往普通人群報道顯示最常見的為LN[21-22]，其次為HSPN或高血壓腎病[21,23]。這可能與官兵以男性為主，而狼瘡好發于女性，男性少見，導致狼瘡發病率低，同樣官兵糖尿病、高血壓、感染發病率也遠低于普通人群，導致HSPN躍升為繼發性腎病第一位病因。而西方國家的研究顯示，DN的發生率較高，考慮為西方國家的糖尿病發生率較中國高。由于本組資料中繼發性腎病樣本量較少，導致統計出現一定偏倚，這還需在后期研究中擴大樣本量，以減少誤差。

本研究中，遺傳性腎病發病率占所有腎病2.65%。王艷秋等[9]對1562例腎穿刺活檢資料分析遺傳性腎病占0.71%，房愛菊等[10]對9825例腎穿刺活檢資料分析，遺傳性腎病僅占0.47%。提示官兵較普通人群遺傳性腎病檢出率高。

青年人中，IgA腎病為最常見的病理類型，占37.4%，其次為MsPGN,占24.3%，MN僅占10.3%，隨著年齡增長，MN的發生率升高，中老年官兵MN發病率升至33.3%，與既往報道相符[13]。不同腎穿刺活檢臨床表現、腎穿刺病理結果差異顯著。IgA腎病是單純血尿、腎炎綜合征最常見的病理類型，而NS最常見病理類型為MN，占37.0%，IgA腎病僅占3.7%，這與臨床病理變化及既往報道資料相符。Chen等[23]報道我國東北地區腎功能不全患者病理頻譜分別為IgA腎病和LN(其次為ANCA相關血管炎和糖尿病腎病),其中原發性腎病疾病理頻譜與本研究官兵一致，但腎功能不全官兵繼發性腎病最常見病理為高血壓腎病，亦考慮與官兵LN及ANCA相關血管炎發病率低所致。

本研究中，有17例官兵在入伍1年內因單純血尿或輕微蛋白尿就診，占總人數7.52%，其中遺傳性腎病5例，MsPGN 5例，IgA腎病7例，多考慮為入伍前漏診，相對比例較高，為提高部隊戰斗力，應更嚴把新兵入伍體檢關。

綜上所述，甘肅、青海地區部隊患者腎臟病病因主要為原發性腎病，繼發性腎病發病率低于普通人群，遺傳性腎病發病率高于普通人群。原發性腎病主要病理類型為IgA腎病、MsPGN，MN、MCD、FSGS發病率較低，繼發性腎病以HSPN為主，遺傳性腎病主要為TBMN。