社區醫養結合養老服務高質量供給研究

李 丹 李 麗 萍

一、引言

銀發浪潮洶涌而至。21世紀我國人口老齡化具有速度快、規模大的特點，少子化與老齡化、高齡化與失能化交織，家庭結構小型化與空巢化并存。第七次全國人口普查數據顯示，截至2020年，我國65歲及以上人口為19064萬人，占總人口的13.50%；老年人中慢病患者占比為75%，失能老人有4000多萬人。伴隨著國民人均壽命的延長、需要照護人數的不斷增加，國家醫療衛生、老年照護的管理體制運行機制面臨著嚴峻的挑戰。黨的十八大以來，政府高度重視養老服務業發展，加快出臺國家政策推進醫養結合，提出了擴大供給總量、優化結構、提高效益，改善養老服務有效供給，打造高質量的養老服務和產品供給體系等要求。《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》也明確提出了構建居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。醫養結合作為積極應對人口老齡化、推進健康中國戰略實施的綜合性公共服務，已然成為滿足老年人對美好生活需要、實現養老服務高質量發展的重要制度安排。

近年來，關于醫養結合的學術研究成果不斷涌現。學者們集中探討了醫養結合的供給結構、實踐模式、發展困境及推進路徑等主題。有學者認為，醫養結合養老模式具有主體互動邏輯和生產過程邏輯兩條主線，運行由適應性主體的互動產生，生產過程為醫養服務的共同生產，包括共同設計、共同提供與共同評估以及貫穿這三個環節的共同管理。還有學者指出，醫養結合面臨政策支持不足、制度供給缺位，主管部門責任邊界劃分不明晰，重機構輕社區，籌資渠道單一，監督評估機制匱乏，專業人員不足等障礙。尤其是社區居家醫養結合養老服務模式發展存在政策、市場、資金、人才等多方面的掣肘因素，醫養結合型養老社區的本土化實踐也存在政府支持缺失、性質目標混亂、定位過度高端和運營服務短視等困境。這都需要從環境支持、服務供給、實際需求三方面厘清醫養服務的政策，剖析不同行為主體之間的因果互動機制。

綜上所述，學術界普遍認為醫養結合養老服務供給存在發展不均衡、有效供給不足、服務質量較低、供給總量盲目擴張與供需結構性失衡并存等問題。但是，目前針對社區醫養結合養老服務供給質量的專題研究較少。何為高質量的社區醫養結合養老服務供給？其衡量標準是什么？以往的醫養結合養老服務質量存在哪些問題？如何推進醫養結合養老服務高質量供給？以上問題亟須從理論層面予以回應。社區醫養結合是打通醫養結合“最后一公里”、滿足居家社區養老服務需求的理性制度選擇，是實現高質量養老服務供給的重要內容，是中國特色社會保障體系的重要組成部分。基于高質量發展理念，本文嘗試探討社區醫養結合養老服務供給質量的標準，并對社區醫養結合養老服務供給質量進行現實考量，提出推進醫養結合養老服務高質量供給的對策思路。

二、社區醫養結合養老服務高質量供給的標準

社區醫養結合養老服務是指“在社區”進行或“由社區”提供的嵌入醫療、康復、護理、健康管理、臨終疏解等項目的養老照護服務的總稱。醫養結合養老服務高質量供給應該是堅持以人民為中心、以實際需求為導向、資源高度整合、流程高效協同、環境配套完善的服務供給。其中，高質量體現在醫養服務供給的輸入、遞送、輸出的全過程中，最終要落腳到提升老年人居家養老的健康、尊嚴與幸福的目的上。為此，社區醫養結合養老服務供給高質量可以從資源、流程、需求、環境四個方面建構衡量標準，具體體現為資源整合、流程高效、需求回應及環境友好四個維度。

1.資源整合

資源整合體現系統論的思維模式，即通過組織和協調，把社區醫養服務供給相關卻相互分離的資源要素以及社區內外既具有共同使命又擁有獨立利益的合作伙伴整合成一個為社區老年人服務的系統，取得“整體大于部分之和”的效果。對社區醫養服務的資源整合就是要對不同來源、層次、結構、內容的各類醫療和養老資源進行識別與選擇、汲取與配置、激活并加以有機融合，使其具有較強的靈活性、條理性、系統性和價值性，創造出新的服務資源的一個復雜的動態過程。整合就是要優化資源配置，就是要進退留轉、取舍并舉，達到整體最優。一方面，保證社區外部人財物、政策、信息、技術等服務資源保質保量進入社區；另一方面，對社區內部已有的家庭、社會資本、知識、設施等資源進行進一步優化配置，做到物盡其用，從而保障為社區老年人提供可持續的高質量醫養服務。

2.流程高效

醫養服務從資源配置到滿足需求的過程應該是高效能和高效率的。流程決定績效，社區醫養結合養老服務供給包括了治理流程和服務流程，二者最終共同決定社區醫養服務的供給質量。其中，治理流程的規范化程度決定著服務的績效，服務流程的精細化程度決定著服務的水平。從治理流程來看，其規范化程度主要強調流程的完備性、規范性和標準化程度。首先，規范化程度體現在流程的完備性上，完備的流程是效率的基礎，醫養服務供給流程應具有一般流程的“輸入、活動、關系、客戶、價值、輸出”六大要素。其次，規范化程度體現在流程的規范化和標準化上，這主要是保證流程運作的統一性，避免非相關因素的干擾，最終保障社區養老服務供給的質量和公平性。從服務流程來看，其精細化程度具體體現在服務主體協同、服務內容多樣、服務方式靈活、服務對象普惠等方面，社區醫養結合養老服務主體、內容、方式和對象的結構，即各個組成部分的搭配和排序，會影響服務供給精細化程度和服務流程的效率。

3.需求回應

4.環境友好

三、社區醫養結合養老服務供給質量的現實考量

近十年來，我國醫養結合養老服務供給在實踐上已經取得了一定的進展，但在實現醫養結合養老服務供給高質量發展方面，還存在一些障礙。比如，過分強調醫療機構與養老機構的結合，忽視社區層面的醫養結合，政策支持偏重于機構建設，對社區醫養結合服務供給體系建設支持力度不夠。2019年12月國家衛生健康委發布的《全國醫養結合典型經驗名單》收集的200個案例中，以社區為主題的典型案例僅有32個。基于傳統文化觀念和收入水平的影響，長期以來我國主要的養老方式是社區居家養老。如何讓老人不出社區就能獲得便捷的醫養結合服務，是推進醫養結合養老服務應關注的重點。

1.要素資源投入與整合不足

2.供給結構有待調整與優化

3.有效需求未得到充分激發與滿足

4.制度環境有待營造與革新

四、實現社區醫養結合養老服務高質量供給的對策思路

圖1 社區醫養結合養老服務高質量供給的流程模型圖

1.堅持系統觀念，以要素升級推進社區醫養服務資源整合

系統理念源遠流長。系統觀念作為辯證唯物主義的重要的認識論和方法論，是科學的系統思維和系統方法的有機統一。“堅持系統觀念”是“十四五”時期我國經濟和社會發展必須遵循的五項原則之一，是解決我國社會主要矛盾的客觀要求。運用系統方法對養老服務進行前瞻性思考，加強養老服務的全局謀劃、戰略布局和整體推進，有助于推動社區醫養結合養老服務的高質量發展。

醫養結合涉及醫療和養老兩種服務資源，核心是要實現多種功能的橫向整合和服務層次網絡的縱向結合。社區醫養結合養老服務供給目前面臨著結構失衡問題，要求從服務質量提升著眼，在尋求服務供給總量擴大的同時更要注重各種服務資源要素的升級。要素升級與老年人福利增長協同演化，可以促進社區醫養服務資源的合理配置與整合，確保資源能夠得到有效利用。社區醫養結合養老服務供給的要素升級主要體現為在加大資金投入力度基礎上，促進智慧醫養技術創新、人力資本提升、基礎設施升級、信息化嵌入。隨著以大數據和人工智能為代表的新一輪信息化的發展，社區醫養結合養老服務供給要搭上信息化的“便車”，從人力、物力、技術等多方面提升要素升級的創新驅動力，推動資源整合，從源頭端促進服務供給的效率提升和效果優化。

2.堅持協同理念，以結構優化助力社區醫養服務流程高效

協同理論主要研究開放系統處于與外界有物質或能量交換的非平衡態時，怎樣通過系統要素的內部協同作用，自發形成時空和功能上的有序結構。協同作用是形成社區醫養服務高質量供給的內驅力，是對服務結構要素進行組織、協調、控制和規范的固有能力，可以確保服務流程的穩定性和可持續性。健康中國的使命、共享發展的理念、尊老孝老的文化、公平效率的平衡、和諧共存的利益是社區醫養服務協同共治的內在邏輯，也是助力供給流程標準化和高效能的根基。

流程決定績效，破解供給結構性約束是社區醫養結合養老服務供給結構優化和服務質量提升的動力，結構優化可以促進醫養結合供給流程高效。因此，不僅要關注服務流程各個階段的互動關系，還要研究服務要素之間的耦合性和自洽性以及要素與環境之間的聯系。一是服務流程上要從供給主體結構、供給內容結構、服務方式結構、服務對象結構等方面入手，明確不同主體的權利和責任，調整內容結構并按需分配，合理設計和協調服務方式，構建梯度服務序列以滿足服務對象需求，多措并舉推動服務流程的結構優化。二是治理流程上要加快社區醫養結合標準化和規范化建設進程，推進社區居家養老服務的“三社聯動”，創建信息互通、鄰里互助的社區共同體，多管齊下推動治理流程的高效能。

3.堅持創新理念，以制度變革促進社區醫養服務環境友好

創新是引領發展的第一動力，要解決“制度阻滯”問題，就必須秉持創新理念，對醫養結合制度環境進行革新，為社區醫養結合的高質量供給營造良好的制度條件。按照新制度經濟學關于制度變遷的理論，社區醫養結合養老服務供給的高質量發展也是遵循尋求最低成本和最優效益的制度體系準則，基于供給目標轉變、供給方式進步等不斷優化。隨著我國逐步進入深度老齡化階段，一些制度政策體系已嚴重滯后，不能很好地滿足老年人健康服務的需求，創新制度供給成為迫切需求。

4.堅持共享理念，以需求導向引領社區醫養服務匹配市場

黨的十九大報告明確提出“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”，我國日益嚴峻的老齡化趨勢更是催生了人民對優質養老生活的現實需要。“以需求為導向”符合社區醫養結合服務高質量供給在資源整合、回應需求兩方面的標準。一是以老年人生理、心理多層次需求為導向，引導全體老年人樹立預防為主的觀念。相關機構應定期進行健康評估和健康管理，一方面保障不同健康狀況老人的三餐、洗浴、用藥護理、康復指導等日常生活，另一方面通過設置心理健康咨詢室或心理咨詢師上門服務關注老年人精神文化生活需求。二是以醫養結合服務的長期消費需求為導向，關注老年人穩定和可持續的趨勢性需求。要融合養老服務市場的健康理念，深度挖掘養老有效需求，明確養老市場定位，推動養老市場細分并形成多樣化、多層次的養老服務供給產品。要提高醫療服務市場在養老功能開發方面的積極性，尤其是在疾病診療和配套護理服務上要更好地匹配和滿足老年人多樣化的服務需求。提升長期消費需求能帶動醫養服務總產出水平的提高和經濟的快速增長，增進全社會的福利水平，實現醫養服務成果由全體老年人共享的目標。

五、結語

第七次全國人口普查數據表明，我國人口發展面臨著老齡人口基數大、老齡化加速以及低生育率的基本國情，養老服務需求的高速增長以及人民日益增長的對美好生活的需要對社會提出了嚴峻而急迫的重大課題，需要學界從理論層面積極回應。本文基于高質量發展視角，聚焦醫養結合的重點領域——社區醫養結合服務供給問題，對當前實踐中存在的突出問題與主要障礙進行梳理，對社區醫養結合養老服務高質量供給的內涵、體系構成及驅動機制進行分析，從理論上對社區醫養結合服務供給的基本問題予以回應。

研究發現，社區醫養結合養老服務高質量供給是以資源整合、流程高效、需求回應、環境友好為標準，整合人財物、信息、技術等資源要素，由多元供給主體以協同高效的服務方式，“在社區”或“由社區”實現醫養服務從準備、生產、傳遞、利用及滿足需求的系統過程。社區醫養結合服務的高質量供給由資源整合、流程高效、環境友好及需求回應作為評價維度。為破解社區醫養結合養老服務供給的現實困境，應堅持以要素升級推進社區醫養服務資源整合、以結構優化助力社區醫養服務流程高效、以制度變革促進社區醫養服務環境友好、以需求導向引領社區醫養服務匹配市場，從而保障以社區醫養結合養老服務供給的高質量發展回應人民對美好養老生活的需要。

未來研究需要進一步開展實證分析，檢驗理論模型的適用性及其局限性，構建高質量供給的評價指標體系，并在廣泛收集樣本數據的基礎上進行定量分析與比較研究，以驗證理論模型的效度。