基于橫斷面研究血液透析患者睡眠障礙的相關因素分析

劉小聰* 呂華麗 馬婉芬 楊 帆 邵思南

（廈門大學附屬第一醫院腎內科，福建 廈門 361003）

終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）發病率的增長，透析治療的高成本和患者癥狀負擔重，需要更多研究來改善血液透析（hemodialysis，HD）患者的臨床結局和生活質量[1]。睡眠障礙是透析患者及其照顧者突出的困擾問題。睡眠不足不僅與虛弱、認知障礙和生活質量下降有關，還會增加透析患者發生心血管并發癥和病死率。2019年新冠疫情對透析患者產生了巨大影響。除增加透析患者的發病率和病死率的擔憂外，與需要定期前往透析中心的就診壓力、經濟不穩定、以及日常生活的改變都有可能加劇睡眠困難[2]。但目前關于透析患者睡眠障礙的發病機制不清楚，影響因素存在爭議，本研究通過問卷調查COVID-19流行期間我院HD患者睡眠障礙的患病情況，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月在我院門診規律血液透析患者作為研究對象納入研究。入選標準：①愿意和有能力參與。②接受慢性透析大于3個月。③年齡在18周歲以上的患者。其中238例HD患者符合納入標準，36例患者因拒絕、并發疾病、過去4周內有住院史、精神障礙或認知功能障礙被排除。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 我們通過電子病歷數據系統和質量部門回顧了每位患者的特征、實驗室和診斷檢查。所有實驗室的數據為調查當月最近一次檢查結果。①一般資料：包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）等資料和透析齡、原發病因。②實驗室指標。③是否伴有尿毒癥瘙癢。

1.2.2 睡眠質量及尿毒癥瘙癢調查 由于參與者的健康狀況和持續的透析治療，同時因為ESRD患者的多重共病通常抱怨睡眠障礙、情緒波動和日常生活活動減少，我們認為問卷是一個合適的數據收集工具。匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）是一種有效的工具，用于衡量成人的睡眠質量和模式，總分＞5分者提示睡眠質量差。尿毒癥瘙癢采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估。入組患者在透析期間或等待治療期間完成我們的問卷調查，同時向患者解釋調查問卷，并在需要時提供閱讀和理解問題的幫助。

1.3 統計分析 數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，采用Shapiro-Wilktest進行正態性檢驗。組間比較使用t檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（Q1-Q3）的形式進行描述，采用Mann-Whitney U秩和檢驗進行兩組間比較。分類資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗進行組間比較。基于雙變量分析的P＜0.10的變量，或那些在文獻中描述為相關的變量，被納入對影響睡眠障礙的多因素邏輯回歸分析，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 參與研究的202例患者均已獨立配合完成研究。患者中位年齡56（46～66）歲，119例（58.91%）為男性。透析齡的中位數是4.27（1.55～7.71）年。在我們的樣本中，慢性腎小球腎炎115例（56.93%）是終末期腎臟疾病的主要原因，其次是糖尿病腎病56例（27.72%）。根據VAS評估結果，202例研究患者中，77例（38.12%）為瘙癢者。患者透析時間安排：上午81例（40.10%），下午75例（37.13%），晚上46例（22.77%）。所有研究參與者的人口學和臨床特征見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組血液生化指標比較 與睡眠良好的ESRD患者相比，睡眠障礙患者的年齡、PTH、ALP、鐵蛋白[62.50（49.80～70.00）歲、228.00（156.80～327.05）pg/mL、86.02（69.05～116.50）U/L、410.65（274.14～539.03）μg/L] 均高于睡眠良好的患者[53.00（40.30～61.00）歲、159.00（119.33～268.06）pg/mL、76.52（63.20～97.07）U/L、368.84（220.71-504.50）μg/L]，差異均有統計學意義（Z=-3.920、-3.335、-2.464、-2.046，均P＜0.05）。見表2。

表2 研究群體及兩組患者生化指標的比較

2.3 影響睡眠障礙的因素分析 經單因素回歸分析，睡眠障礙患者的年齡、CRP、鐵蛋白、ALP、PTH及尿毒癥瘙癢與睡眠良好患者差異均有統計學意義（Wald值=14.119、5.322、5.652、5.126、7.657、20.958，均P＜0.05）。見表3。在上述結果的基礎上，基于雙變量分析的P＜0.10的變量，或那些在文獻中描述為相關的變量，被納入我們對影響睡眠障礙的多因素邏輯回歸分析，年齡越大、PTH越高、伴有尿毒癥瘙癢（Wald值=5.951、6.309、11.390，均P＜0.05）是HD患者睡眠障礙的獨立危險因素。見表4。

表3 維持性血液透析患者睡眠障礙的影響因素單因素分析

表4 維持性血液透析患者睡眠障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

新型冠狀病毒感染目前呈現全球大流行態勢，關于新冠病毒感染合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）問題也日益受到業內的高度重視，AKI的發生率與基礎腎臟疾病相關。有多項研究顯示，慢性腎臟病（CKD）患者是新冠肺炎的高發人群，增加終末期腎臟病及腎臟替代治療的風險[3]。嚴重腎功能損害，特別是接受維持性血液透析（MHD）的患者癥狀負荷重，如睡眠障礙、疼痛、疲乏、焦慮、抑郁及便秘，因此患者生活質量低下，接受血液透析治療的患者將睡眠障礙列為其生活質量的主要威脅之 一[4-5]。Ricardo等在431名慢性腎功能不全（CRIC）隊列研究中，發現睡眠時間短和睡眠質量差與CKD進展有關[6]。睡眠障礙可能是ESRD患者特別關注的問題，因為失眠與疲勞和整體生活質量差有關，并可能導致各種其他并發癥，包括抑郁、免疫反應受損和心血管并發癥的高風險。來自透析結局和實踐模式（DOPPS）的大型研究描述自我報告睡眠障礙的患病率為49%，睡眠質量差與較低的生活質量評分和死亡風險增加相關[7]。睡眠障礙甚至可以出現在CKD的早期階段，透析前CKD患者患病率為31%～43%，對于ESRD患者患病率為45%～80%[8-9]。在HD患者中，多項研究報道有40.6%～87%的患者存在睡眠障礙。He等報道，經PSQI評分，大于40歲的維持性HD患者中有63.6%存在睡眠障礙。有報道持續不臥床腹膜透析患者睡眠障礙的患病率為47.6%。本研究中86例伴有睡眠障礙，發生率為42.6%，與以往研究的報道結果相似。總之，睡眠障礙在接受透析的患者中很常見，應引起從事腎臟病專業的臨床醫務人員的重視并及時篩查評估。

在一般人群中，年齡越大，睡眠質量越差。正常衰老與啟動和維持睡眠的能力下降有關，而睡眠中斷是“正常衰老”的常見并發癥。高齡與非透析CKD患者的睡眠障礙有關。在HD患者中，有研究也發現了這種聯系。本研究也提示睡眠障礙組的年齡明顯高于睡眠良好的HD患者，進一步行單因素及多因素邏輯回歸分析均證實年齡越大是睡眠障礙的獨立預測因子。究其原因可能是年齡的增長及其伴隨的變化（有多種合并癥及并發癥、多種藥物的使用、情緒低落、生活方式的改變）似乎影響了老年血液透析患者的睡眠質量。然而，老年透析患者的睡眠障礙很少受到關注。此外，許多老年人不太可能報告睡眠問題，因為他們認為這些問題是衰老的正常組成部分，因此，對于老年的透析患者應注意詢問及評估睡眠情況。

CKD相關瘙癢作為ESRD患者的一種痛苦癥狀，具有多種不良風險。此外，有研究提示，與無CKD相關瘙癢癥的患者相比，CKD相關瘙癢癥患者的睡眠質量更差[10]。值得注意的是，許多危險因素與終末期腎病透析患者瘙癢有關，盡管結果相互矛盾[11-12]。既往有研究提示血液透析患者因瘙癢引起睡眠障礙占56.5%，入睡困難占8.7%。Tessari等進行一項橫斷面研究，提示有瘙癢癥狀的患者中59.1%抱怨睡眠困難[13]。同樣，Weiss等研究發現54.5%的患者抱怨睡眠質量差，且睡眠質量受損與瘙癢有顯著關系[14]。我們的研究提示尿毒癥瘙癢的患病率為38.1%，中重度瘙癢占比達22.8%。在我們的研究結果中，根據logistic回歸分析，發現尿毒癥瘙癢是睡眠障礙的獨立預測因子，與既往研究結論一致。Mathur等研究顯示尿毒癥瘙癢強度降低20%足以顯著改善睡眠質量[15]。同樣，意大利學者Tessari等研究發現瘙癢與睡眠質量差的顯著增加有關。因此，對于維持性血液透析患者，特別是有睡眠障礙的，需進行評估有無尿毒癥瘙癢癥狀，以便采取適當的措施減輕疾病負擔，改善睡眠質量。

一些尿毒癥狀態的內在病理生理因素被認為是ESRD患者睡眠障礙的促成因素。多項研究提示繼發性甲狀旁腺功能亢進時，透析患者的睡眠質量更差，經過行甲狀旁腺切除術后，睡眠質量明顯好轉，提示睡眠質量差可能與繼發性甲狀旁腺功能亢進有關。Ma等研究也提示，ESRD患者PTH升高、PSQI評分升高之間存在相關性。我們也發現睡眠障礙的患者PTH高于睡眠正常組，且PTH升高是HD患者睡眠障礙的危險因素。機制上考慮為丘腦代謝變化在ESRD患者睡眠質量下降的神經病理機制中起重要作用。繼發性甲狀旁腺功能亢進是尿毒癥的主要相關因素之一，與ESRD患者丘腦代謝物異常密切相關，揭示了腎損害與腦功能之間的串連過程[16]。有報道PTH會影響褪黑素的分泌，導致失眠，晝夜節律的改變和白天的損 害[17]。因此有必要評估患者的生化指標，并跟蹤血清甲狀旁腺素水平，更好地控制和優化礦物質和骨骼疾病的管理可能改善患者的睡眠質量。

關于血液透析患者睡眠質量與透析班次的關系最近成為研究人員感興趣的話題，但是結論不一致。Wang等報道上午進行血液透析的患者睡眠質量好，與此相反，一些研究報道上午接受血液透析的患者睡眠質量差，抑郁癥患病率高，而晚上進行血液透析的患者有更好的睡眠質量。同樣也有許多研究未發現睡眠質量與血液透析班次之間存在顯著關系[18]，我們也進行透析班次與睡眠質量的關系分析，也未發現之間有聯系。同樣透析患者的睡眠障礙與性別之間的相關性引起了一定程度的爭論。一項篩查164例HD患者中，發現女性是睡眠不良的獨立預測因素。然而，我們未發現性別與睡眠障礙的相關性，同樣也一些試驗認為二者之間無相關性。總之，需要多中心更大樣本及設計嚴謹的臨床研究進一步探討透析班次及性別對睡眠質量的影響。

在新冠肺炎流行期間，透析中心睡眠障礙的患者常見。睡眠障礙與血液透析時間班次無相關性。尤其是年齡越大、伴有尿毒癥瘙癢及繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者飽受睡眠障礙的困擾，嚴重影響他們的幸福感及生存質量。在臨床工作中應當著重加強對患者的綜合治療干預，減少睡眠障礙給患者帶來的不良影響。但由于本研究納入的研究對象均為本中心的維持性血液透析患者，還有待今后擴大透析中心及各種透析人群進一步研究。