盆底功能康復護理在直腸癌術后患者中的應用體會及效果

李 娜

（大連大學附屬新華醫院肛腸一科，遼寧 大連 116041）

康復護理是康復醫學的一部分，是除了基礎護理主要內容外，應用各科專門的護理技能，對患者進行殘余功能恢復的一種護理方式，盆底功能康復護理是康復護理的內容之一，護理內容主要包括患者健康教育、盆底肌肉康復訓練指導等，主要目的是幫助患者盡快恢復盆底肌功能，改善患者術后排便功能和術后肛門功能。本文就盆底功能康復護理在直腸癌術后患者中的應用體會及效果進行討論和分析，具體方法和結論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2020年4月至2020年10月期間，在我院接受中低位結腸癌保肛術的患者50例，按照統計學原則將抽取的樣本分為對照組和研究組，對照組（n=25），男性有14例，女性有11例，年齡區間為49～57歲，平均年齡為（55.34±1.27）歲；研究組（n=25），男性有12例，女性有13例，年齡區間為48～58歲，平均年齡為（56.18±1.46）歲；統計學分析兩組患者的一般資料，無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①臨床確診為直腸癌并接受中低位結腸癌保肛術的患者。②患者年齡小于60周歲。

排除標準：①嚴重心腦血管疾病患者。②肝、腎功能異常的患者。

1.2 方法 對照組患者采用臨床普通術后護理，研究組患者在對照組的基礎上增加盆底功能康復護理，具體措施如下：①健康教育：護理人員需在盆底功能康復護理前對患者進行相關健康知識教育，提高患者后續配合度。②盆底肌肉功能鍛煉指導：指導患者取平臥姿勢，全身放松，雙膝分開一定距離，慢慢收緊和提起肛門周圍肌肉，每次收緊和提拉保持5～10 s，結束后放松休息10 s，以上一收一放為一次提拉運動，每日分時段進行30次，康復運動從患者術后1周后開始，直到患者術后2個月結束。③心理干預：由于直腸癌患者多為老年人，患者很容易出現焦慮等不良情緒，護理人員需及時發現并對其進行干預。④健康回訪：患者出院后1周起，需每2周對患者進行一次電話回訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的術后腸道功能恢復情況包括患者術后腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間以及首次排便時間，以上三項指標耗時越短代表患者腸道功能恢復情況越好，腸道功能越健康。

1.3.2 兩組患者的術后排便功能優良率=（優例數+良好例數）/總樣本數量×100.00%，判定標準如下。優：患者能區別排氣、排便，干稀便均能自控排出，便前有便意，夜間無失禁；良好：患者能區別排氣、排便，干便能自控排出、稀便存在隨氣排出現象，便前便意不明顯；較差：患者不能區別排氣、排便，干稀便均不能自控排出，便前無便意，夜間失禁。

1.3.3 兩組患者術后肛門功能優良率=（優例數+良好例數）/總樣本數量×100.00%，采用五項十分制評判標準，便意情況評分、排便控制能力評分、感覺功能評分、排便次數評分、排便時間評分均為0～2分。患者五項評分得分相加，總分為10分，最終得分9～10分為優，5～8分為良好，小于或等于4分為較差。

1.3.4 兩組患者術前術后生活質量平均評分，采用SF-36簡明健康量表評分，得分越高代表患者生活質量越好。

1.3.5 觀察對比兩組患者滿意度平均評分，總分為 100分，評分越高代表患者越滿意。

1.4 統計學方法 本次試驗SPSS 22.0統計分析軟件。正態分布的計量資料表示為（±s），組間行t檢驗；計數資料用率（%）表示，組間行χ2檢驗。P＜0.05則表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術后腸道功能恢復情況 研究組患者術后腸道恢復情況顯著優于對照組患者，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后腸道功能恢復情況對比（h，±s）

表1 兩組患者術后腸道功能恢復情況對比（h，±s）

2.2 兩組患者術后排便功能優良率對比 研究組患者術后排便功能優良率顯著高于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后排便功能優良率對比[n（%）]

2.3 兩組患者術后肛門功能優良率對比 研究組患者術后肛門功能優良率顯著高于對照組，且數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后肛門功能優良率對比[n（%）]

2.4 兩組患者術前、術后生活質量平均評分對比 研究組患者術后生活質量平均評分顯著高于對照組，數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前、術后生活質量平均評分對比（分，±s）

表4 兩組患者術前、術后生活質量平均評分對比（分，±s）

2.5 兩組患者滿意度平均評分對比 研究組患者滿意度平均評分顯著高于對照組，且數據差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意度平均評分對比（分，±s）

表5 兩組患者滿意度平均評分對比（分，±s）

3 討論

3.1 直腸癌的醫學概論 從醫學角度來說，直腸癌是由直腸組織細胞發生惡性癌變后形成的一種惡性腫瘤性疾病。隨著我國人民生活質量的逐步提升，直腸癌的發病率逐年增高，早在2015年時，大腸癌的發病率就已經超過了肺癌及胃癌，因此加緊對直腸癌的診斷與治療研究具有十分重要的意義與價值。根據對大量醫學數據及病例進行分析后，臨床認為直腸癌的誘發因素主要有以下幾種：①高脂肪。醫學研究發現高脂肪、低纖維等都是直腸癌的致病因素，若是長期飲食中都含有動物的脂肪及蛋白質，那么發病率相對而言會更高一些。長時間大量攝入高脂肪的食物，將影響腸胃的正常蠕動，進而導致機體吸收到更多的毒素，誘發各類疾病的發生。②慢性結腸炎。慢性潰瘍性結腸炎、慢性血吸蟲病等形成的肉芽腫與直腸癌的發生有著較為密切的關系，疾病發生的時間越是長，那么患者罹患直腸癌的概率也就越高。③憋大小便。醫學認為，有習慣憋大小便的人群，更容易罹患癌癥，因為尿液中存在很多的致癌物質，而這些物質會刺激人體的膀胱。另外，糞便中本身就存在很多有害物質，比如硫化氫、糞臭素、膽固醇代謝產物等，若是長期憋大小便，這些物質將對患者的健康構成嚴重影響，均會誘發疾病的發生。

3.2 關于直腸癌的診斷要點及研究 從直腸癌臨床治療的整體情況來看，多數直腸癌患者在患病早期都不會出現明顯的臨床癥狀，患者的病癥多以輕微便血為主，而這一癥狀具有一定的迷惑性，容易被患者忽視，等病情發展到了一定的程度，排便習慣將出現較為明顯的改變，大便的次數會變得更為頻繁，伴有鮮血出現，腹部也會出現疼痛反應。直腸癌患晚期患者上述癥狀將會加重。隨著時間的推移，直腸癌患者的身體會逐漸消瘦并伴有貧血，一些患者還會出現惡心、嘔吐、腹脹、腹水等不適反應，若病情持續惡化，還有可能出現惡病質[1-2]。

3.3 關于直腸癌的臨床診斷方法

3.3.1 直腸指檢 直腸手指檢查是診斷直腸癌的必要步驟，絕大多數臨床醫師在直腸癌檢查工作中都給予了指檢工作足夠的重視，通過指檢可以避免臨床上出現誤診及漏診等情況，而從指檢工作的整體效果來看，對直腸癌疑似患者實施指檢，其診斷率可達80%左右。在為直腸癌中期患者進行指檢時，可摸到形態如菜花樣的腫塊；而直腸癌晚期患者則可摸到硬如石頭的腫塊，且用于指檢的指套上會帶有血樣的污穢物。雖然指檢工作可以對直腸癌患者的病情做出大概診斷，但是也僅僅是對局部的浸潤情況進行初步了解，為了掌握直腸癌患者的詳細情況還需要對患者做其他診斷[3-4]。

3.3.2 直腸鏡檢查 直腸鏡檢查是指用一種帶有電子攝像功能的直管，從患者的肛門口進入到直腸內，以此來詳細觀察腫塊的形態及位置等。這種技術還可以對腫塊組織進行切片檢查，以便更好地了解腫塊的性質及分化程度。針對直腸病變位置較為偏上的患者，無法用手指直接觸及到腫塊，此時就需要應用上直腸鏡來進行觀察。

3.3.3 纖維結腸鏡檢查 纖維結腸鏡檢查可以觀察到患者大腸黏膜的變化，而通過對患者病變提取物進行分析后，有利于臨床上進一步掌握患者的病變程度。從應用層面來說，纖維結腸鏡檢查對直腸癌的診斷是沒有直接聯系的，所以這項檢查技術只能判斷患者是否存在腸道多發性腫瘤。

3.3.4 氣鋇雙重對比造影 氣鋇雙重對比造影技術是臨床醫師用于判斷直腸癌腫塊位置、大小等的檢查方法之一，利用這項檢查技術可以及時發現患者在患有直腸癌的同時，是否還罹患其他病癥，比如可以檢查是否有原發性大腸癌、腺癌、大腸息肉等。雖然氣鋇雙重對比造影仍與直腸癌的診斷沒有直接的聯系，但這項檢查對后期直腸癌的治療具有一定的臨床意義。

3.3.5 直腸腔內B超 與直腸指檢技術相比，直腸腔內B超診斷技術在判斷浸潤深度方面的準確性更高，但是直腸腔內B超檢查工作的準確性與臨床工作者的臨床經驗及醫學知識都有較大的關系。

3.3.6 盆腔CT掃描與盆腔MRI檢查 盆腔CT檢查、盆腔MRI檢查的技術特點在于可以大概判斷出患者腸壁浸潤的深度，且檢查精準度都要比較高，二者可以與直腸腔內B超技術形成互補，有利于提高臨床診斷工作的準確性。從治療角度來說，CT掃描與MRI檢查可以更好地判斷直腸癌的分期，這對臨床治療工作有著十分重要的意義[5-6]。

3.3.7 PET技術 PET技術也被稱為正電子發射計算機斷層顯像技術，這種技術采用的是正電子核素顯像技術，可以通過檢測患者特定的代謝產物或藥物在患者體內的動態變化，來反映其生理或病理上的變化。PET技術不需要依賴淋巴結的大小來判斷是否出現了轉移，故而應用PET檢查技術可以更早、更準確地檢測出轉移性病灶來，此技術主要應用于復發性病灶的檢測。

3.4 直腸癌的臨床治療技術

3.4.1 主要外科手術治療方法 直腸癌局部切除手術主要分為經肛門切除、經骶尾部切除、經括約肌切除及經肛門內鏡下顯微切除等。局部切除手術的優勢在于其創傷口相對較小，患者術后可以更快恢復，并發率及病死率都很低，可避免患者出現永久性結腸造口，不會嚴重影響患者群體的膀胱功能及性功能。

除了局部切除手術外，還可以為直腸癌患者實施根治切除術，根治切除術的切除范圍包括了癌腫、足夠的兩端腸段、已被侵犯的臨近器官等，若有必要還可能需要將患者腫塊附近的組織及全腸系膜、淋巴結等都清除掉。直腸根治切除術的重點在于保留患者盆腔的自主神經，最大程度的保留下患者的膀胱功能及生殖系統功能，旨在提高患者群體術后的生活質量，此術在臨床治療中得到了十分廣泛的應用[7-8]。

3.4.2 放射治療及化學治療 放射治療及化學治療等都屬于是輔助性的治療方法，二者在直腸癌的臨床治療中具有十分重要的意義。在外科手術治療前為患者應用化療可以有效縮小患者的原發性病灶，這樣就加大了術后肛門的保留概率，增強了癌細胞對放療的敏感性，有利于控制住患者的病情發展。但是從臨床治療的情況來看，放化療將導致患者群體的免疫力下降，這將延長患者進行手術治療的時間，甚至有可能導致病灶出現轉移。外科手術治療后雖然可以根據患者的具體情況來實施放化療，有望減少盆腔復發的概率，但此時對患者實施放化療對患者的身體健康影響較大，因此在實際治療工作中必須選擇最佳的治療時期。從目前治療的情況來看，術前聯合熱療、放療及化療等都是治療直腸癌的發展趨勢，且已在應用過程中取得了較為理想的療效。有醫學研究人員認為，在熱療過程中，用于放射治療、化學治療的藥物療效將增強，可有效殺滅患者體內的病灶，能夠降低患者術后出現局部復發的可能性，大大提升了患者的生 存率[9]。

3.5 盆底功能康復護理在直腸癌治療中的應用 結直腸癌是民眾當中較為常見的一種消化道惡性腫瘤疾病，此病的好發部位是直腸及直腸與乙狀結腸的交界處。目前，根治性切除術是治療結直腸癌的首要方法，而直腸癌又以中低位直腸癌居多，術后永久性的結腸造口將對患者術后的生活、工作及學習等造成影響，容易導致患者出現負性情緒，使其自我效能、生活質量等降低。近年來，隨著醫學研究的不斷深入以及臨床上對直腸癌浸潤規律的認識，外科手術治療技術日益成熟，低位甚至超低位直腸癌前切除術在實踐工作中得到了廣泛的開展與應用，直腸癌保肛手術取得了極大的進步。但是，低位、超低位前切除術后有超90%的患者都會出現便頻、便急、失禁以及排空障礙等問題，這些病癥都被統一稱為前切綜合征（LARS），給患者群體的日常生活帶來了極大的困擾，因此臨床認為在保留了患者肛門形態的同時，還要注意盡量保留患者的肛門功能。為此，有必要為術后患者實施盆底功能干預康復術，通過術后的康復處理來提高患者的自我效能，改善其生活質量。

3.5.1 超低位直腸癌患者保肛術后的肛門功能情況 超低位直腸癌為腫瘤下緣距離肛緣＜5 cm或距齒狀線約2 cm。肛門括約肌功能的健全和感覺反射功能的完整性是確保其肛門正常功能的首要前提，其中肛直腸環或恥骨直腸肌內的神經感覺反射器在肛門排便功能中起到了十分重要的主導作用，急促便意以及對排便排氣的鑒別主要是由齒狀線以下肛管皮膚的感受器來控制的。雖然超低直腸癌保肛術保持了患者腸道的連續性，但是有可能會損傷到患者的直腸及肛門的正常解剖結構，將導致患者出現直腸縮短、盆底肌肉損傷、肛門內括約肌損傷等情況，還將破壞患者直腸的順應性及最大耐受容積等。雖然患者機體可以通過代償機制來恢復排便功能，但是國內外研究團隊在對患者群體的術后肛門功能進行評估后，都認為直腸肛門功能的恢復需要至少半年的時間，同樣會給患者群體的生活、工作及學習等造成嚴重影響。

因此，對直腸癌保肛患者術后的直腸肛門功能及腸道癥狀進行研究與深入了解具有十分重要的醫學價值。臨床上也一直在強調要重視患者術后的腸道肛門癥狀及功能，盡可能地提高患者群體的生活質量，尋找出有利于直腸癌保肛患者肛門功能恢復的康復型 策略[10-11]。

3.5.2 盆底肌肉的鍛煉 隨著時代的發展與進步，盆底功能干預在肛門排便方面已經得到了充分的認可。盆底功能干預的目的在于盡量改善患者群體的盆底肌的收縮功能，增強其肌肉的強度，盡量延長肌肉持續收縮的時間，幫助患者更快、更好地改善肛門的排便功能，提升直腸癌患者術后的排便及控便能力，有效預防或在一定程度上減少患者術后暫時性大便失禁問題的發生，爭取提高患者群體的生活質量。從應用方面分析，盆底功能康復干預具有安全、無痛、操作簡單等特點，因為應用效果較為顯著，很受臨床患者的歡迎，此法被分為盆底肌肉鍛煉、生物反饋療法及電刺激、磁刺激等。

盆底肌肉鍛煉也被稱之為凱格爾運動，臨床上還將其簡稱為PFME，此術于1948年由美國產科醫師Kegel推出，此術主要是針對分娩后女性出現的尿失禁、子宮膀胱脫垂、陰道緊縮度降低等問題。通過練習PFME可引導患者自主、反復地對盆底肌肉群進行收縮與舒張，有助于肛門底部的血液更好回流，增強盆底肌的張力，恢復出現了松弛現象的盆底肌。讓患者能夠自行控制盆底肌肉的收縮與放松。患者術后進行PFME是不受時間及地點的約束，但是需要患者平臥，雙腿屈曲，分開與肩膀同寬，用力向上提肛，并收縮臀部的肌肉，緊閉其尿道、陰道及肛門，每次收縮3 s后即可放松，而后循序漸進的增強收縮時間，每日堅持2～3組訓練即可，一般以4～6周為一個周期。海外學者認為，盆底肌應該被視為是大便失禁治療的目標之一，其肛門功能的改善情況應該作為評價治療的關鍵性結果，盆底肌肉鍛煉對盆底肌的功能恢復也將起到理想的成效[12-13]。

而除了PFME外，還可以為患者群體應用上生物反饋治療。生物反饋治療是指采用模擬的聲音或視覺信號反饋正常或異常的盆底肌肉活動狀態，生物反饋治療同樣可以增強患者盆底肌的張力與收縮力，有助于控制膀胱，康復骨盆底肌肉，可有效治療患者群體出現的尿失禁、盆腔器官脫垂等問題。在實際治療中，盆底生物反饋治療是在下腹部及陰道內置入感應電極，以此來采集患者盆底肌肉的肌電信號，并將其轉化為五官可感知的信號，患者通過信號感知，將更好地訓練、調整、控制盆底肌的收縮與放松，可以減少患者腹肌及盆底肌出現的不協調性運動。目前生物反饋治療已被廣泛應用到了盆底功能障礙性疾病的臨床治療中，通過對患者盆底肌的快肌纖維進行刺激后，可促使盆底肌肥大，提升肌肉的收縮力度，進而有效改善患者的排便、排尿等功能。針對直腸癌保肛術后的患者，同樣可以實施生物反饋治療，此術是臨床上公認的治療保肛術患者大便失禁問題的有效措施，接受過生物反饋治療的患者不僅僅術后排便次數有所上升，排便過程也變得更加順利，顯著提高了患者群體的生活質量[14]。

磁刺激技術是一種利用時變的脈沖磁場作用于神經及肌肉組織的療法，它可以改變患者神經細胞的膜電位，并使之產生感應電流，影響患者神經肌肉組織的代謝與電活動，是可以讓機體出現一系列生理生化反應的磁刺激技術。盆底磁刺激可以達到盆底組織的深部，有利于促進盆底血液的循環，增強患者盆底肌肉的力量，可對盆底神經系統進行調控。

最后，電刺激治療也可用于治療直腸癌保肛患者術后出現的大便失禁等問題。電刺激治療是指用電流來刺激肌肉產生收縮，在電刺激的過程中，電脈沖通過電極片被傳遞給患者的目標肌肉，使其產生運動，電刺激可幫助患者肌肉更好地康復，治療失禁問題。雖然電刺激在患者大便失禁中取得了較為顯著的成效，但臨床上仍缺乏針對功能性大便失禁治療的指南規范，所以無法對治療效果的程度進行分級，需要相關研究團隊加強對電刺激治療工作的觀察與分析，不斷提升臨床治療工作的效率與質量。

在我國，直腸癌的發病率與患者年齡成正比，年齡越大直腸癌發病概率越大，主要好發年齡為 40～80歲，具有城鄉地域特征。在臨床上根據腫瘤解剖位置還可將直腸癌細分為低、中、高3種位置。直腸癌患者的臨床癥狀和腫瘤發展程度以及腫瘤所處位置有關，早期直腸癌往往沒有明顯癥狀，隨著病程進展，患者可出現排便習慣改變、便意頻繁、里急后重、便血等典型直腸刺激癥狀。目前臨床上針對直腸癌的治療還是以手術為主，在手術類型的選擇上，腫瘤距離肛緣的位置決定了保肛手術的質量，腫瘤距離肛緣越遠保肛手術約成功，腫瘤距離肛緣越近則保肛難度越大，患者后續肛門質量以及排便質量也越差。隨著臨床上保肛手術技術的逐漸成熟以及人們越來越高的生理、心理追求，保肛手術被選擇的頻率有明顯增加趨勢。為了配合中低位結腸癌保肛術的臨床治療效果，針對該類患者的康復護理變得尤為重要。接受中低位結腸癌保肛術的患者術后問題主要表現為肛門功能的下降、排便功能下降等，患者術后生活質量可能受到嚴重影響，該類患者的康復護理重心應當放在患者盆底肌肉的康復護理上。本院為該類患者的盆底康復治療制訂了系列方案，包括患者進行康復訓練前的健康教育、盆底肌肉鍛煉指導、患者心理干預、健康回訪等，通過本次研究的最終數據可以看出，接受盆底康復護理的研究組患者術后腸道功能恢復情況、術后排便功能優良率、術后肛門功能優良率、術前術后生活質量平均評分以及患者滿意度平均評分均優于對照組，且數據具有統計學意義。

綜上所述，盆底功能康復護理在直腸癌術后患者中的應用中效果優異，患者生活質量有明顯提高，值得在臨床上推廣。