自制軟組織擴張保護器在外固定支架治療開放性股骨、脛骨骨折手術中的應用研究

張利，程喜紅，曾潔潔，孫基鍇，李建斌，吳琦明，唐文成，鄧劍平

（東莞市石排醫院 骨科，廣東 東莞 523330）

開放性脛骨、股骨骨折是創傷骨科常見疾病，在開放性長骨骨折中，開放性脛骨骨折是最常見的[1]。開放性脛骨、股骨骨折常由高能量損傷所致[2-3]，外傷創面污染往往較重，常伴有軟組織挫裂、剝脫等情況，臨床治療較為復雜，感染率及致殘率也較高[4-5]。對于開放性脛骨、股骨骨折，一般需要手術治療[6]，一期行外固定支架固定治療有利于控制損傷，可有效減輕患肢的腫脹、疼痛，有利于改善骨折端的血運，利于切口及骨痂生長，可以明顯降低開放性骨折的感染率[7]。外固定支架治療開放性脛骨、股骨骨折可獲得較為理想的治療效果[8]。在開放性脛骨、股骨骨折外固定支架治療時電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘需通過小腿及大腿肌肉等軟組織通道去鉆透脛骨和股骨骨質，當電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘通過小腿及大腿軟組織通道去鉆骨質時常會因其高速旋轉摩擦甚至絞斷周圍軟組織，造成肌肉甚至周圍血管神經的二次損傷，基于此我院特研制了軟組織擴張保護器（圖1-6），當電鉆鉆頭和外固定支架固定螺釘時通過保護器去鉆透脛骨或股骨骨質，這樣就可以避免電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘時對小腿及大腿軟組織的二次損傷，臨床應用效果理想，現報道如下。

圖1 自制的軟組織擴展保護器示意圖

圖2 內徑最小工作狀態

圖3 內徑最小時實物狀態

圖4 內徑逐步擴大時工作狀態三維圖

圖5 內徑逐步擴大時實物狀態

圖6 內徑擴至最大直徑時三維圖

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2021年7月收治的開放性股骨骨折6例，開放性脛骨骨折12例；男17例，女1例；年齡16～61歲，平均33.5歲；右側8例，左側10例；按Gustilo-Anderson分型，Ⅱ型4例，ⅢA型11例，ⅢB型3例；分為A、B兩組，每組9例。A組：開放性股骨骨折3例，開放性脛骨骨折6例，急診行傷口清創術+開放性肢體外固定支架固定術治療，術中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘鉆透股骨和脛骨骨質時應用自制的軟組織擴張保護器來保護電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘周圍的軟組織；B組：開放性股骨骨折3例，開放性脛骨骨折6例，急診行傷口清創術+開放性肢體外固定支架固定手術治療，術中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘直接鉆透骨質。兩組的術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組術前一般資料比較（n，±s）

表1 兩組術前一般資料比較（n，±s）

組別 受傷肢體 年齡 受傷至手術時間 Gustilo-Anderson分型股骨/脛骨 (歲) (h) Ⅱ型 ⅢA型 ⅢB型A 組 3/6 33.6±1.02 1.1±0.62 2 5 2 B 組 3/6 33.4±1.38 1.2±0.18 2 6 1統計值 t=0.893 t=0.767 χ2=0.001 P值 0.853 0.696 0.987

1.2 手術方法

A組：患者取仰臥位，手術于腰硬聯合麻醉下進行，麻醉成功后，對患肢創口進行徹底清創，由淺向深逐層徹底清除創口周圍污物及壞死組織，用過氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%碘伏反復沖洗，清創完畢后再次用0.5%碘伏消毒術區及周圍皮膚，更換手套、器械、無菌手術巾。距股骨和脛骨骨折斷端3.0～5.0 cm，應用電鉆鉆頭或直接應用外固定支架固定螺釘分別向遠近端股骨骨質各攻入2枚固定螺釘，電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘鉆入時需應用我院自制的軟組織擴張保護器進行軟組織保護。軟組織擴張保護器的具體使用方法：先在設計好的外固定螺釘固定部位用尖刀切開長約0.8 cm的切口，切開皮膚及筋膜層，止血鉗鈍性分離肌肉層，然后放入自制的軟組織擴張保護器，處于最小直徑時放入切口內，直至股骨或脛骨骨質，然后旋轉保護器的旋轉部件，使得保護器的內徑擴大，這樣就將軟組織撐開，形成一條無軟組織的通暢的通道，電鉆鉆頭或外固定支架固定螺釘通過軟組織擴張保護器來鉆透股骨和脛骨骨質時就不會磨損及絞傷周圍軟組織（圖7-11）。攻入外固定支架固定螺釘后行牽引復位，C型臂X線機透視確認骨折對位對線良好后放置多方向連接桿，并用釘桿夾和桿桿夾進行多方向固定（圖12），固定完畢后活動患肢以確保骨折固定穩定，骨折端無反常活動，再次行C型臂X線機透視確認骨折對位對線良好（圖13-15）。固定完畢后縫合傷口，外固定支架固定螺釘處予無菌敷料包扎。

圖7 開放性股骨、脛骨骨折術前；圖8術中體外鉆頭通過軟組織擴張器的情況；圖9-10術中攻入外固定支架固定螺釘時軟組織保護器保護大腿軟組織情況；圖11術中攻入外固定支架固定螺釘時軟組織保護器保護小腿軟組織情況；圖12多方向外固定支架固定患肢后大體照

圖13-15 術中透視開放性脛骨、股骨骨折對位對線情況

B組手術方法同A組，不同之處在于術中電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘直接鉆透骨質，各攻入2枚固定螺釘，攻入外固定支架固定螺釘后行牽引復位，C型臂X線機透視確認骨折對位對線良好后放置多方向連接桿，并用釘桿夾和桿桿夾進行多方向固定，固定完畢后活動患肢以確保骨折固定穩定，骨折端無反常活動，再次行C型臂X線機透視確認骨折對位對線良好。固定完畢后縫合傷口，外固定支架固定螺釘處予無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

術前及術后常規使用一代頭孢抗生素預防傷口感染48 h，術后每日更換外固定支架固定螺釘處無菌敷料，觀察外固定支架固定螺釘孔處的滲血、固定螺釘周圍軟組織紅腫感染及疼痛情況。術后第2天行股四頭肌等長收縮訓練，術后5 d行患肢直腿抬高訓練，術后2～3周若傷口情況好，無感染跡象可更換為髓內釘固定，若因個人原因拒絕更換髓內釘外固定支架也可作為終極治療方案。

1.4 臨床療效評定指標

比較兩組術中攻入螺釘時傷口出血量，術后外固定支架固定螺釘處滲血量、外固定支架固定螺釘周圍軟組織紅腫例數、外固定支架固定螺釘部位疼痛評分、外固定支架固定螺釘周圍軟組織感染例數。疼痛評分采用視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS），對患者疼痛進行評估，從 0-10 分，0 分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對兩組數據進行統計學分析。計量資料采用兩樣本均數的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組18例均順利完成手術，均獲得隨訪，隨訪時間2～26個月。A組在術中攻入螺釘時傷口出血量，術后外固定支架固定螺釘處滲血量、固定螺釘周圍軟組織紅腫例數、固定螺釘部位疼痛評分、固定螺釘周圍軟組織感染例數方面均明顯少于B組，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。A組中有1例外固定支架固定螺釘周圍軟組織出現淺表感染，給予局部換藥治療后感染治愈；B組中有2例外固定支架固定螺釘周圍軟組織出現淺表感染，給予換藥治療后感染治愈。

表2 兩組術后臨床療效比較（±s）

表2 兩組術后臨床療效比較（±s）

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3 討論

外固定支架固定四肢骨折時無需切開骨折端軟組織，對開放性骨折端骨膜沒有二次的破壞，外固定支架固定螺釘具有螺紋，有較好的固定剛性，因此外固定支架固定開放性脛骨和開放性股骨骨折的應用較為廣泛[9-12]。外固定支架固定可以有效地固定骨折端，且不會引起難以控制的感染情況[8]。外固定支架在下肢不等長中也有較好的應用效果[13]。但在外固定支架固定開放性脛骨、股骨骨折時，術中需應用鉆頭或外固定支架的固定螺釘通過軟組織來鉆透脛骨、股骨骨質，鉆頭或外固定支架的固定螺釘在鉆透脛骨、股骨骨質時是高速旋轉的，常常會摩擦甚至纏繞鉆頭或固定螺釘周圍的軟組織，造成肌肉甚至周圍血管神經的二次損傷，基于此我院特研制了軟組織擴張保護器。我們研制的軟組織擴張保護器由5部分組成：滑槽座、旋轉部件、固定部件、活動模塊、配套內套管。通過旋轉部件旋轉后可使6件活動模塊同心圓形擴大，這樣就可以通過直徑不同的套管、鉆頭或外固定支架固定螺釘，再通過軟組織擴張保護器去鉆透脛骨、股骨骨質，以保護周圍軟組織免受高速旋轉中的鉆頭或外固定支架固定螺釘的碾磨、絞割等二次損傷。本研究的18例患者均順利完成手術，在電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘鉆透脛骨、股骨骨質過程中應用自制的軟組織擴張保護器可以很好地保護電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘時的周圍軟組織。

本研究的結果初步證實：我院自制軟組織擴張保護器操作方便、安全，在開放性股骨和脛骨骨折外固定支架手術中可以起到保護軟組織的作用，避免電鉆鉆頭及外固定支架固定螺釘時對軟組織的二次損傷。我院研制的軟組織擴張保護器已申請國家專利（專利號：202120485216.7）。本研究也存在局限性，如僅為單中心回顧性研究，樣本量小，臨床證據等級低等情況。尚需進行多中心大樣本的臨床研究證據。