手指末節錘狀指的治療

黃震，黃承

（江陰市南閘醫院 手外科，江蘇 江陰 214405）

手指Ⅰ區指伸肌腱止點撕脫、斷裂，導致末節關節屈曲位畸形，謂之錘狀指，臨床治療需綜合考慮其外形及功能的恢復[1]。2015-2020年我科對收治的30例伸肌腱止點撕脫患者根據伸肌腱止點的位置采用三種治療方式進行治療，取得較好療效，現將治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共30例，男17例，女13例；年齡15～50歲，平均32.5歲。損傷原因：打籃球戳傷6例，機器絞傷15例，跌傷9例，均為鈍性損傷并伴指骨背側撕脫小骨折。因切割傷殘留伸肌腱，為肌腱-肌腱縫合，故不在此討論。

1.2 手術方法

開放傷口需徹底清創，閉合傷口消毒后沿末節背側橫紋作S形切口，充分顯露末節關節背側區。

指骨鉆孔肌腱線修復：末節關節略屈曲位，從末節關節近端兩側用9號注射針頭（金屬針頭0.9 mm×40.0 mm）分別從伸肌腱止點斜行向關節面鉆孔，進針深度大約0.4 cm，太深影響關節面，太淺則易撕脫，以3/0帶線縫合針穿過孔道將伸肌腱止點8字法修復于末節指骨背側原伸肌腱止點處，為防止伸肌腱撕脫，加用9號注射針頭將末節關節固定于過伸位。1個月后將針頭拔除，并逐步行手指功能訓練，防止肌腱關節粘連。伴有指骨撕脫骨折的，均用細克氏針內固定。

紐扣鋼絲固定：用克氏針在伸肌腱止點向指腹稍遠端鉆孔，將伸肌腱縫合后穿孔在指腹皮膚外“紐扣”上打結，材料一般采用鋼絲，1.5個月后將鋼絲及“紐扣”去除，在小夾板外固定保護下逐步開始功能訓練。伴指骨撕脫骨折的，均用細克氏針內固定。

微型骨錨固定：斜行向指腹稍遠端擰入，注意勿穿過骨皮質，以免有觸痛，骨錨尾部帶線與伸肌腱縫合修復，用小夾板外固定末節關節于伸直位保護，1個月左右逐步開始功能訓練。伴有指骨撕脫骨折的，均用細克氏針內固定。

夾板外固定：對閉合性損傷者，將末節關節于過伸位，以津下夾板固定1個月左右再逐步開始功能訓練。因患者要求保守治療，1例伴有撕脫骨折者僅予閉合復位夾板外固定。

2 結果

采用Dargan功能評定法測定掌指關節（MP）、近節指間關節（PIP）、遠指間關節（DIP）伸直受限角度總和及手指屈曲位時指端至掌橫紋間的距離。優：伸直0°，屈指指尖過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖達掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖離掌橫紋2.0 mm以內；差：伸指欠伸＞45°，屈指指尖離掌橫紋2.0 mm以上[2]。

本組患者術后均獲6個月隨訪，指骨鉆孔肌腱線修復：優6例，良2例，可1例（手指稍屈曲），差1例（錘狀指未恢復）；紐扣鋼絲固定：優2例，良1例，差2例；微型骨錨固定5例均為優；夾板外固定：良3例，7例為可、差。

3 討論

指伸肌腱自前臂背側，肌肉肌腱交界處至手指末節指骨基底背側抵止處，除腕背部一段肌腱位于纖維鞘管內，其余各部位的肌腱均位于皮下，根據其結構特點及位置不同分為五區。錘狀指是指Ⅰ區即手指末節指骨基底背側抵止處伸肌腱止點撕脫造成手指末節屈曲位畸形，常合并指骨背側撕脫骨折[3-6]。

本文所探討的是腱性錘狀指，由于伸肌腱斷端欠規整，局部血供受損，骨-腱潛在愈合力差，無論是夾板支具外固定還是采用傳統Bunnell鋼絲抽出伸肌腱止點重建法治療效果均不佳，影響末節手指功能及外形。近年來隨著骨科器械的發展，微型骨錨不失為一種較好的手術方法，效果較為滿意，但其固定材料價格高昂讓大部分患者望而卻步，留置在體內的骨錨大部分雖是可吸收的，但還是有很多顧慮，因此許多患者放棄手術治療[7-8]。

我們采用指骨鉆孔肌腱線修復的方法，以9號注射器針頭鉆孔，便于掌握進針方向及穿刺深度，如用克氏針易使鉆孔邊緣碎裂，而使用純金屬注射器針頭鉆孔后修復伸肌腱止點效果更理想，相對于微型骨錨固定，伸肌腱打結線明顯較小，對皮膚刺激也小，操作相對簡單且精細，大大減輕患者的經濟負擔，適于基層醫院開展。術畢最好將末節關節固定于過伸位，以利于伸肌腱止點愈合[9]。對于伸肌腱斷端撕脫嚴重、張力過大者，還是建議肌腱移植后行再重建[10]。