拇長伸肌腱自發性斷裂19例的臨床治療

吳學強，劉會仁

（唐山市第二醫院 手外科，河北 唐山 063000）

肌腱自發性斷裂是指無明顯外傷或僅輕微的動作所引起的肌腱斷裂。發病率較低，以拇長伸肌腱的自發性斷裂臨床較為常見。其斷裂點多位于Lister結節附近，其中橈骨遠端骨折、類風濕、骨性關節炎、結核、腱鞘炎等均是引起拇長伸肌腱自發性斷裂的誘因[1-6]。2015年5月-2020年1月，我們對19例拇長伸肌腱自發性斷裂，采用示指固有伸肌腱轉位及掌長肌腱游離移植修復，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男7例，女12例；年齡27～73歲，平均52歲。左側8例，右側11例。5例有腕背或前臂疼痛病史；6例有橈骨遠端骨折史，其中1例曾行切開復位內固定術；腕背骨性關節炎、骨贅形成2例。全組病程3 d～9個月，平均2個月。斷裂部位均位于腕背水平。示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱12例，掌長肌腱游離移植修復拇長伸肌腱7例。

1.2 手術方法

示指固有伸肌腱轉位：采用臂叢神經阻滯麻醉。在第1掌骨背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱的遠斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關節掌骨背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱遠斷端，并由此切口牽出。再于示指掌指關節背側做橫行切口，長約1 cm，顯露示指固有伸肌腱及指總伸肌腱。鈍性分離尺側的示指固有伸肌腱，并于腱帽近端約1 cm處將其橫行切斷。將其遠斷端與示指指總伸肌腱縫合固定。然后在腕關節背側做一長約2 cm橫切口，將切斷的示指固有伸肌腱拉出。鈍性分離拇指切口與腕背切口間皮下組織，將示指固有伸肌腱穿過指總伸肌腱下方，經皮下隧道引至第1掌骨背側切口。調整肌腱張力，于腕關節背伸30°，拇指掌指關節及指間關節伸直位，將示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱編織縫合。術后石膏托固定4周后行手指屈伸康復訓練。

掌長肌腱游離移植：術前屈腕同時做拇小指對掌動作檢查掌長肌腱存在。于Lister結節近端作弧形切口，銳性分離，顯露拇長伸肌腱近斷端。肌腱斷端明顯變性、水腫、毛糙，成馬尾狀。被動牽拉肌腱，拇長伸肌彈性正常。于第1掌骨近端背側做弧形切口，顯露拇長伸肌腱的遠斷端。在腕橫紋處作小橫切口，于大、小魚際紋中央的皮下顯露分離掌長肌腱，鈍性分離后血管鉗挑起，于腱腹交界處作小橫切口，找到肌腱后挑起。于腕橫紋處切斷，自近端切口抽出，再于近端切口切斷。先于拇長伸肌腱遠斷端處編織縫合。經皮下隧道將掌長肌腱近端穿至近端傷口內，用上述方法調整張力，編織縫合近斷端。術后處理同上。

2 結果

術后石膏固定4周，去除石膏行主動活動，不能持重。主動練習2～3周后，結合被動活動練習。術后19例獲隨訪4～24個月，平均6個月。拇指指間關節背伸0°～-5°，屈曲35°～45°。掌指關節背伸0°～-5°，屈曲 60°～80°。按 SEEM 評分標準，示指固有伸肌腱移位重建拇長伸肌腱12例，優7例，良4例，可1例，優良率92%；掌長肌腱游離移植修復拇長伸肌腱7例，優3例，良3例，可1例，優良率86%。

3 討論

3.1 發病原因

拇長伸肌腱自發性斷裂的原因很多，較常見的有類風濕性關節炎、橈骨遠端骨折、痛風、結核及腱鞘炎等多種原因。本組19例中6例有橈骨遠端骨折病史，其中一例曾行內固定手術，X線片可見有掌側鋼板固定，其中一枚螺釘過長，突出于背側骨皮質外；另有5例發病前有腕背疼痛或前臂疼痛病史；2例腕背側可見骨贅形成；其余6例無任何相關病史。

關于橈骨遠端骨折并發拇長伸肌腱自發性斷裂的報道較多[5-7]，認為肌腱斷裂通常發生在骨折6～8周后。骨折后腱鞘內出血，壓力升高，影響肌腱的血運，干擾滑液的形成，再加反復的機械刺激及磨損導致肌腱的變性和斷裂。有學者指出[5]，拇長伸肌腱存在兩個縱向的血管系統從遠端和近端到達橈骨背側結節區，但靠近結節區的5 mm范圍缺乏自身滋養血管，因此橈骨遠端骨折產生的腫脹、出血或壓力增高，都將損傷肌腱外部的滋養系統，這種血供障礙進一步限制了肌腱的營養，產生缺血斷裂。本組中的6例骨折，除1例為骨折后6周斷裂，其余3例均為骨折后9個月以上發病。考慮除了骨折對肌腱血運的影響外，骨折愈合后骨面不平整、骨性突起對拇長伸肌腱的磨損是后期斷裂的主要原因。另外，有學者指出，當腕關節過度后伸時，第3掌骨基底與橈骨背側的Lister結節非常靠近，此時拇長伸肌腱被擠入其間，造成肌腱的損傷或血運障礙，也是肌腱斷裂的原因[2]。另外由于鋼板固定操作不當，造成掌側螺釘過長，突出于背側的螺釘尖端磨損肌腱造成肌腱斷裂也是原因之一，本組病例中就有1例。

腕背骨性關節炎是肌腱斷裂的另一原因。關節炎時腕背側有骨贅形成，表面粗糙，穿破滑膜組織，肌腱在粗糙的骨贅表面反復摩擦，導致斷裂。本組有2例X線片可見腕背骨贅突起，術中見其位于橈腕關節邊緣，局部滑膜缺失。類風濕性關節炎、痛風等炎性改變侵蝕肌腱也可導致肌腱斷裂，但本組未發現。其余5例有疼痛病史的病例，有伸肌腱鞘炎及類風濕等疾病的可能性，但缺乏病理檢查及相關化驗檢查，無法確診。另外6例無不適病史者，更是未對病因進行探究，需要我們在今后的工作中加以注意。

此外，還有一些特殊原因引起的拇長伸肌腱自發性斷裂的報道[8]，但非常少見。本組19例斷裂部位均發生于腕背水平，除了與此部位的病變有關外，與拇長伸肌腱的解剖也是密不可分的。拇長伸肌腱位于前臂背側中部，起自尺骨后面中1/3和鄰近骨間膜，肌束斜向下外，在指伸肌腱外側移行為長腱。經過Lister結節尺側的第3腕背鞘管，以一定角度繞過橈骨遠端背側的Lister結節遠端，然后斜向橈側到達拇指，與Lister結節長軸的夾角呈45°。以Lister結節為支點的病變肌腱反復摩擦，使之更易斷裂。

3.2 治療方法

拇長伸肌腱自發性斷裂的修復方法很多，有示指固有伸肌腱轉位及橈側腕長伸肌腱轉位等修復方法[2，7]。本組12例為示指固有伸肌腱移位修復，7例為掌長肌腱游離移植修復，均取得了滿意效果。我們根據患者的年齡、職業及發病時間等選擇不同的治療方法。年齡較輕、發病小于3周、有保留單獨伸指功能的患者選擇掌長肌腱游離移植，否則行示指固有伸肌腱轉位修復。

示指固有伸肌腱轉位修復常作首選術式，應用廣泛[9-10]。因單純拇長伸肌腱自發性斷裂可供選擇的動力較多，可視患者的具體情況選擇術式。熊革等[4]特別指出，對于那些需要經常使用電腦的患者，應慎用示指固有伸肌腱作為供體的動力肌腱。但有學者認為橈側腕短伸肌是伸腕的次要肌，切取后對伸腕功能無影響，更適合肌腱轉位[11]。但也有人認為橈側腕長伸肌腱力量大，切取后對伸腕功能無影響，修復拇長伸肌腱的自發性斷裂效果滿意[7]。

有人認為單純示指固有伸肌腱轉位力量弱，功能欠佳[12]。提出了改良方法，在示指固有伸肌腱轉位的基礎上，將拇長伸肌腱近端與示指固有伸肌腱以一定張力縫合，并將遠端示指固有伸肌腱編織縫合后的斷端盤繞拇短伸肌腱。有學者報道了1例橈骨遠端骨折后，肌腱自發性斷裂經12周支具固定后痊愈的病例[13]。但并不提倡對所有患者均采用這種保守治療的方法。

由于拇長伸肌腱存在變異，斷裂的原因很多，診斷存在一定的困難[14]。在詳細詢問病史和查體的基礎上，必要的檢查可為明確診斷提供幫助，如肌電圖、X 線片、超聲[15]及 MRI 等。