社區獲得性肺炎相關炎性指標檢測結果的不確定度分析

方 威，張澤文，邱進鋒，王 君，李湖桂，林達佳，尹 俊（通信作者）

（1汕頭大學醫學院第二附屬醫院檢驗科 廣東 汕頭 515041）

（2汕頭大學醫學院第二附屬醫院血液科 廣東 汕頭 515041）

（3汕頭大學醫學院第二附屬醫院呼吸內科 廣東 汕頭 515041）

肺炎是肺實質急性感染，可由多種微生物引起，包括細菌、病毒和真菌。常見的肺炎類別包括社區獲得性肺炎（CAP）、院內獲得性肺炎（HAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）、醫療保健相關性肺炎（HCAP）。CAP是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括入院時尚處于潛伏期內的肺炎。社區獲得性肺炎是臨床常見病、多發病，若不能早期診斷并及時治療，病情進展可發展至重癥肺炎，甚至危及生命[1-2]。隨著醫療技術的不斷發展，臨床實驗室的社區獲得性肺炎相關炎性指標，包括白細胞計數（WBC）、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白酶A（SAA）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，已成為臨床醫生評估感染嚴重程度及制定用藥方案的依據[3-4]。醫學檢測的過程是對人體標本的各種特性進行賦值的過程，這個過程受到多種因素影響，從而導致賦值與“真值”之間的差距，即檢測結果的分散性。任何一個醫學檢測結果的判讀都需要考慮其總隨機變異的大小。檢測結果的分散性正是導致假陰性或假陽性結果的主要原因之一。測量不確定度是與測量結果相關聯的參數，表征合理地賦予被測量量值的分散性，它是在一定范圍內對真實值的可信度評估，它決定了測量結果的實用價值。不確定度越小，測量結果的質量越高，使用價值越大[5-6]。如何準確評估并控制檢測結果的分散性，減少假陰性或假陽性結果，已成為臨床實驗室急需解決的重要課題。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年7月—12月在汕頭大學醫學院第二附屬醫院就診的CAP患者。入選標準：符合2006年中華醫學會呼吸病學分會《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中關于CAP的診斷標準：①社區發病；②新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴濃痰/胸痛/呼吸困難/咯血；③發熱；④肺實變體征和（或）聞及濕啰音；⑤外周血白細胞大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移；⑥胸片或胸部CT顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質改變，伴或不伴胸腔積液。以上①⑥及（②～⑤）項中任何一項加即可診斷。排除標準：①合并有其他呼吸系統疾病的患者；②患者其他惡性腫瘤或免疫疾病及嚴重心腎等功能不全者；③孕婦。

1.2 儀器和試劑

質控品與校準品均為相關儀器廠家配套產品，能力驗證質控品由衛生部臨檢中心提供，見表1。

表1 社區獲得性肺炎相關炎性指標實驗室檢測儀器和試劑

1.3 檢測方法

確保各儀器性能良好，工作環境符合儀器工作要求，室內質控穩定且在控。

1.4 檢測過程

室內質量控制產品和能力檢測質量控制產品的測量過程與患者標本的測量過程一致，按照本實驗室制定的設備及檢驗項目標準操作規程進行操作。

1.5 計算方法

根據中國合格評定國家認可委員會（CNAS）2012年發布的技術報告《醫學實驗室測量不確定度的評估與表達》[7]。根據質控數據得到的標準偏差s（Rω）為實驗室測量再現性引入的相對不確定度u（Rω），實驗室測量再現性引入的相對不確定度表示為urel（Rω）。偏移量引入的不確定性包括：方法和實驗室偏移量，公式：

2.結果

2.1 相對實驗室內測量復現性引入的不確定度

收集2020年7月—12月的實驗室數據，以室內質控中值為標準，在我們的研究過程中保持檢驗試劑同一批次，在實驗期間由不同的人員操作。這期間的變異系數即相對實驗室內復現性引入的不確定度，見表2。

表2 社區獲得性肺炎相關炎性指標的相對實驗室內測量復現性

2.2 社區獲得性肺炎相關炎性指標的實驗室和方法偏移

統計2018—2021年的6次PT結果，當濃度接近具有室內質量控制中位數的樣品時記錄偏差，按上述公式，見表3。

表3 社區獲得性肺炎相關炎性指標的實驗室和方法偏移（%）

2.3 由單個PT認可值的測量再現性引入的相對測量不確定度

下載每個PT的能力驗證報告，并記錄該房間設備所在組的實驗室數量（m）和變異系數（%），按上述公式，見表4。

表4 社區獲得性肺炎相關炎性指標PT公認值的相對測量不確定度

2.4 社區獲得性肺炎相關炎性指標的相對合成不確定度和相對擴展不確定度

對以上不確定度分量進行合成，公式如上，urel= k × ucrel（k，包含因子，采用k = 2），見表5。

表5 社區獲得性肺炎相關炎性指標的相對合成不確定度和相對擴展不確定度（%）

3.討論

隨著醫療技術的不斷發展，臨床實驗室的社區獲得性肺炎相關炎性指標的檢測已成為臨床醫生評估感染程度及制定用藥方案的重要依據。CAP相關炎性指標包括血常規中的WBC、ESR、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、血清淀粉樣蛋白A（SSA）、白細胞介素-1（IL-1）等。為了更好地評估檢測結果的準確性，充分反映實驗室的檢測質量，國際權威組織提出了測量不確定度的概念，并發布了《測量不確定度表示指南》（GUM）。在實際中，這意味著不確定度是圍繞實驗結果的一個區間，還特別指出了用一個給出的概率（例如95%）表達可能得到的測量結果。醫學檢測的過程是對人體標本的各種特性進行賦值的過程，這個過程受到多種因素影響，從而導致賦值與“真值”之間的差距，即檢測結果的分散性。任何一個醫學檢測結果的判讀都需要考慮其總隨機變異的大小。檢驗結果的總隨機變異由三部分組成：分析前變異、個體內生物學變異和分析中變異。因此，評定測量不確定度必須充分考慮這三部分變異引入的不確定度。檢測結果的分散性正是導致假陰性或假陽性結果的主要原因之一。如何準確評估并控制檢測結果的分散性，減少假陰性或假陽性結果，已成為臨床實驗室急需解決的重要課題。目前，我國各三級醫院選用的儀器和試劑對檢查結果的方法靈敏度和特異性均較高。盡管如此，檢查結果仍會出現假陰性和假陽性的結果。假陰性結果會導致忽視疾病的嚴重程度而不能及時有效的予以藥物治療，假陽性結果會造成抗菌藥物的濫用，給患者的身體帶來不必要的副作用。為了更好地評估檢測結果的準確性，充分反映實驗室的檢測質量，國際權威組織提出了測量不確定度的概念，IS015189（醫學實驗室質量和能力的專用要求）對實驗室評定測量不確定度的要求從2007版的“建議”改為2012版的“強制”要求，可見評定測量不確定度對醫學實驗室的重要性。實驗室認可準則ISO/IEC 17025和ISO/DIS 15189就要求相關實驗室對檢測結果進行測量不確定度評定。按照ISO關于測量不確定度表達的指導（“GUT”），不確定度正式定義為“一個與測量結果相關的參數，能合理地表達被測物理量（變量）值的離散性”[8]。測量不確定度提供了在一定概率下“真值”所在的區間，能更好地體現賦值的分散性和檢測質量，是對測量結果質量和水平的定量表征[9]。隨著醫療技術的不斷發展，臨床實驗室的CAP相關炎性指標的檢測已成為臨床醫生評估感染程度及制定用藥方案的重要依據[10-11]。

本研究針對CAP患者開展相關炎性指標測量，獲得相關數據并將其應用于CAP相關炎性指標的測量不確定度評定，進一步完善測量不確定度評定方法，建立合理有效的評定程序，CAP相關炎性指標測量不確定度合理有效的評定為正確分析判斷檢測結果提供依據，能充分反映實驗室的檢測質量，增強相關實驗室檢測結果的可比性。同時，作為實驗室質量管理體系的核心內容，測量不確定度可以使實驗室充分了解不確定度的來源，并根據其貢獻的大小制定合理的質量改進計劃，從而提高檢測的質量，減少假陰性和假陽性結果，保證檢測結果的準確性和可靠性。因此，CAP相關炎癥指標的實驗室測量不確定度評估研究將為CAP的快速診治提供準確的實驗依據，并將研究成果應用于臨床實驗室的其他檢測項目。我們的不確定性評估方法不涉及生物變異和分析前后過程對結果分散性的影響[12]。該方法有一定的局限性，不確定性對分析前后結果的影響還有待進一步探討。在本次測試中，僅從室內質量評估結果中提取了一個濃度水平。在實際工作中，室內質檢的質控物質包含多個濃度等級，不同的質控物質的濃度因批次而異，難以實現各質控物質的濃度等級之間的一致性。室內質量評價和室內質量控制物質評價。在實驗中，我們只能選擇接近室內質控物質濃度的隔間質量評估結果。2種質控物質濃度不一致對不確定度評價的影響是一個值得探討的問題。