不同時機小骨窗顯微手術治療對高血壓基底節區腦出血患者預后的影響

陳安斯

（廣東省潮州市中心醫院外科 廣東 潮州 521000）

高血壓腦出血是由于長期高血壓致使腦內各級細小動脈壁發生缺血壞死等病理改變，當血壓劇烈上升時，小血管破裂進而形成血腫，其中基底節區是最易出血的部位，當出血量達到30～50 mL時，需通過手術的方式才可有效的清除患者顱內的血腫，由于該類出血具有出血迅速且對患者后期生存質量影響較大的特點，因此及時、有效、徹底的進行顱內血腫清除于患者至關重要[1-2]。小骨窗顯微治療是一種清除顱內血腫良好的手術方式，且因此方式具有手術創傷較小、能及時清除血腫、術后患者恢復效果快等優點，是治療顱內血腫的上佳選擇之一[3]。但臨床上對小骨窗顯微治療的最佳時機還不能確定。超早期手術可能會降低患者死亡和致殘的概率，但是手術時間過早可能會導致患者治療后再次突發腦出血，導致患者預后不佳，生活質量下降，神經功能損傷增加[4]。早期手術可能會增加腦損傷的風險，造成患者生活不能自理。為了了解小骨窗顯微治療高血壓基底節區腦出血患者的最佳時機，此次試驗探討不同時機小骨窗顯微治療對高血壓基底節區腦出血患者后期恢復的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬知情同意，選取2019年11月—2020年11月我院普通外科收治的83例高血壓基底節區腦出血患者，按照隨機數字表法分為對照組41例和觀察組42例。對照組女22例，男19例；年齡46～68歲，平均年齡（57.32±10.39）歲；高血壓病程7～12年，平均病程（9.10±1.98）年；意識清醒患者12例，意識昏迷患者29例；出血量：30～50 mL，平均出血量（39.98±9.06）mL；觀察組女21例，男21例，年齡48～69歲；平均（58.74±10.19）歲；高血壓病程6～11年，平均病程（8.85±1.86）年；意識清醒患者15例，意識昏迷患者27例；出血量：30～50 mL，平均出血量（39.98±9.06）mL。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、意識狀態以及出血來過年對比差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①高血壓患者[5]；②基底節區腦出血患者；③首次腦出血患者；④30 mL＜出血量＜50 mL。排除標準：①腦部腫瘤患者；②血管畸形患者；③隨訪失聯患者；④有明顯手術禁忌證者；⑤并發腦疝者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術醫生行小骨窗顯微治療：（1）首先將患者全身麻醉后，在頭顱CT的引導下，經翼點沿垂直方向切開頭皮（長度約為2 cm），確定蛛網膜下腔位置，沿該方向對側列進行解剖并進入島葉；其次對島葉其做一切口（長約1 cm），經此切口進入血腫腔；最后運用電鏡將血腫進行清除。整個切除過程中應保護周圍血管以及組織，防止其受到損傷。血腫清除完畢后，運用電凝刀進行止血，確保無出血后放置引流管（14號），縫合切口。根據CT復查情況拔出引流管。

對照組予以早期小骨窗顯微治療：在高血壓基底節區腦出血6～24 h手術。

觀察組42例予以超早期小骨窗顯微治療：在高血壓基底節區腦出血6 h內手術。

兩組患者均觀察至出院并進行為期6個月的隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活能力及神經功能情況 術后3個月以及6個月運用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]、中國卒中量表評分標準（CSS）[7]以及巴氏量表（Barthel）指數[8]評價患者神經功能以及生活能力。其中NIHSS量總分15分，15分以上為重度神經損傷，5～15分為中度神經損傷，5分以下為輕度神經損傷。CSS總分范圍為0～45分，分數越高越嚴重，45分為患者死亡。Barthel指數：總分100分，95分以上為生活能力正常，75～95分為輕度影響生活，50～75分為中度影響生活，25～50分為嚴重影響生活，25分以下為極度影響生活。

1.3.2 術后指標 術后3個月以及6個月統計兩組患者死亡以及再次出血發生率。

1.3.3 術后并發癥 術后，統計兩組患者術后泌尿系統感染、胃腸道不良反應、消化道出血、呼吸系統感染情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組高血壓基底節區腦出血患者手術后生活能力及神經功能情況比較

術后3個月，觀察組NIHSS、CSS評分均低于對照組，Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意 義（P＜0.05）；術 后6個 月，觀 察 組NIHSS、CSS、Barthel指數與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后生活能力及神經功能對比（±s，分）

表1 兩組患者術后生活能力及神經功能對比（±s，分）

注：*與同組手術3個月后相比較，P＜0.05。

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2.2 兩組高血壓基底節區腦出患者術后指標對比

術后6個月，觀察組再次出血發生率（9.52%）與對照組（4.88%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組病死率（4.76%）低于對照組（21.95%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術后6個月兩組患者預后情況比較[n（%）]

2.3 兩組高血壓基底節區腦出患者術后并發癥對比

術后6個月，觀察組泌尿系統感染、胃腸道不良反應、消化道出血以及呼吸系統感染的總發生率（4.76%）低于對照組（21.95%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組高血壓基底節區腦出患者術后并發癥比較[n（%）]

3.討論

長期的高血壓使得血管內膜基質腫脹，增加血管彈性，在血壓對動脈進行沖擊時可以形成動脈瘤，當血壓劇烈上升時易導致動脈瘤破裂，進而引起出血，形成血腫。基底節區出血量達到30～50 mL時，其為手術指征，應盡快清除顱內血腫，否則極易對患者生命安全產生威脅[9]，另外相關研究表明高血壓基底節區腦出血不僅是病死率、殘障率極高的疾病，還給社會造成巨大壓力及負擔[10]。小骨窗顯微治療小骨窗顱內血腫清除術是指在全身麻醉的方式下，打開患者顱骨，進行清除血腫的一種手術方式，其因術后恢復較快逐漸在神經外科手術中展露頭腳，但小骨窗顯微治療的最佳時機在實際應用中還不能確定[11]。6 h內的超早期手術可能會降低患者死亡和殘障的概率，但是手術時間過早可能會導致患者手術效果不佳，治療后再次突發腦出血。早期手術可能會增加神經功能損傷的風險，生活能力下降[12]。為了解小骨窗顯微治療高血壓基底節區腦出血患者時機的選擇，此次試驗探討不同時機小骨窗顯微治療對高血壓基底節區腦出血患者的影響。

小骨窗顯微手術選擇腦中自然形成的腔隙，創立手術通道更快，減輕額葉牽拉，路徑短，動脈少，創面小，即可去除血腫。此手術使用顯微鏡協助治療，顯微鏡能更好的予以視野及光源，能較靈活、精準清除腫塊或止血，減少對腦內環境的影響，從而降低風險和并發癥。

本文結果顯示：術后3個月，觀察組NIHSS、CSS評分低于對照組，Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，觀察組NIHSS評分、CSS評分、Barthel指數與對照組相比差異均無統計學意義（P＞0.05），說明雖然術后早期兩組患者預后情況有差異，但術后6個月，無論早期手術還是超早期手術，兩組患者生活能力、神經損傷無顯著差異。有研究表明[13]該類出血是一種呈階段性出血的疾病，不同時間階段出血具有不同的特征。同時由于中樞神經系統對缺氧的耐受程度不高，因此早期清除血腫可快速解除血腫對腦組織的壓迫，從而可更好地改善腦組織缺血缺氧狀態。一方面可增加腦部血液灌注，另一方面可減少凝血過程及血液成分裂解產生的有害物質對神經系統的損傷，進一步有助于腦神經功能的恢復，從而提高患者日常生活能力。但由于出血后6 h內手術，此時血腫還未完全凝固，可能會導致再次出血的發生，因此由研究表明[14]超早期性血腫清除術更適合出血量不大、意識狀況尚可者。術后6個月NIHSS評分、CSS評分、Barthel指數對比差異無統計學意義（P＞0.05），說明不論早期還是超早期進行手術，對患者遠期神經功能以及生活能力的影響均不明顯。可能與手術時間過早，病情還不明朗，有些出血點和問題還沒有暴露出來，對于患者的長期預后與早期手術無差異。術后6個月內，觀察組再次出血發生率9.52%與對照組的4.88%比較差異無統計學差異（P＞0.05）；觀察組病死率4.76%低于對照組的21.95%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明超早手術可降低病死率，再次出血率與早期手術無差異。超早期手術可在腦中血塊還較少，沒有侵襲中樞神經系統，壓迫腦中組織造成壞死、變性或不可逆的損傷，病死率降低。術后6個月內，觀察組術后并發癥發生率4.76%低于對照組的21.95%，差異有統計學意義（P＜0.05），說明超早期手術更利于減少并發癥。人腦結構復雜，超早期手術出血量少，無腦中擴散，減輕血液對腦組織破壞，減小手術范圍手術難度，降低并發癥發生率[15]。

綜上所述，相比較于早期行小骨窗顯微治療，超早期進行手術治療對患者近期神經功能以及生活能力的改善同早期行小骨窗顯微治療無顯著差異，但是超早期進行手術治療更有助于遠期對神經功能以及生活能力的恢復，進而降低病死率且不增加并發癥發生率。