超早期腦立體定向微創沖水法手術治療幕上高血壓腦出血的臨床療效觀察

劉 洋，梁 全，劉惜弟，吳燕妮，李素美，余永強

（惠州市第三人民醫院神經外科 廣東 惠州 516000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）作為一種腦血管疾病發生率較高，其中較為常見的則為幕上HICH，此類病情多發于中老年人，但隨著發病人數的增多，多數患者也趨于年輕化，因疾病病死率和致殘率較高，所以對患者生命健康和生活質量存在嚴重威脅[1]。HICH一旦發生，則極易導致血腫形成，然后對腦組織形成壓迫，引起循環障礙和局部代謝異常，損傷具有不可逆性，所以治療的關鍵在于解除腦組織壓迫、及時清除血腫，以改善患者預后[2]。手術是治療高血壓腦出血最常用的方法之一，如常規開顱手術和微創手術（如立體定向鉆孔引流和頭皮手術）。其中，常規開顱手術存在創傷大、預后差、并發癥多等缺點，部分患者手術抵抗力差。立體定向手術治療腦出血是一種相對簡單有效的微創手術。近年來，隨著微創技術的不斷發展，越來越受到重視并逐漸應用于臨床。因該病癥發生后進展較為迅速，若及早開展手術治療，則可能對腦部功能障礙予以逆轉，從而減輕腦組織損傷，進而改善患者病情和預后[3]。因此本文即探討了幕上HICH采取超早期腦立體定向微創沖水法手術治療的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月惠州市第三人民醫院收治的HICH患者50例，按發病至手術時間分為分析組和對照組，各25例。分析組男13例，女12例，年齡40～68歲，平均年齡（53.2±8.6）歲；對照組男14例，女11例，年齡40～68歲，平均年齡（53.4±8.2）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署同意書。本次研究是經本院倫理委員會審查批準后進行。納入標準：①均確診為慕上HICH；②均滿足《中國腦出血診治指南》[4]診斷標準；③均經影像學頭顱CT確診；④無腦部外傷史，有長期明確高血壓病史；⑤發病4 h內入院。排除標準：①資料不全；②依從性差；③嚴重臟器疾病；④精神疾病；⑤免疫系統疾病；⑥惡性腫瘤疾病；⑦凝血功能障礙；⑧動脈瘤或動靜脈畸形所致腦出血；⑨合并腦疝。

1.2 方法

兩組均實施早期微創腦立體定向沖水法手術治療，其中分析組為發病6 h內手術，對照組為發病6～24 h內手術。具體方法為：對患者實施局麻處理（對于躁動患者適當鎮靜處理），安裝好立體定向頭架，CT三維掃描，確定最佳穿刺靶點和穿刺路徑。選擇標準為：對于類圓形血腫選擇最短路徑，對于長橢圓形血腫穿刺路徑盡量與長軸重合，確保穿刺路徑可以避開重要血管并盡可能避開重要功能區皮層。以穿刺點為中心做直切口（長4～5 cm），切開頭皮后，在穿刺點鉆骨孔（直徑約1 cm），切開硬腦膜，將導向器和定位弓按照三維坐標準確安裝好，向靶點位置緩慢穿刺導針，至預定深度，回抽見血腫抽出以確認到位滿意，對血腫腔壁反復采用0.9%氯化鈉溶液沖洗。之后可以對患者體位予以調整，利用重力因素使周圍血腫向中心塌陷以將血腫盡可能清除。需要注意手術首要目的是為了解除血腫對腦組織的壓迫，不宜過度追求完全清除血腫，以免反而增加對腦組織損傷。將引流管常規留置于血腫腔，另作頭皮切口引出，分層縫合頭皮。如果患者血腫破入腦室則視情況加行側腦室外引流。

1.3 觀察指標[5-6]

（1）對比兩組并發癥發生率；（2）預后情況：采用格拉斯哥預后量表（GOS），采用1～5分計分。死亡1分，植物生存2分，3分重殘，4分輕殘，5分恢復良好，其中預后良好為4～5分。恢復良好率（%）=（4分+5分）例數/總例數×100%；（3）生活質量：工具為SF-36量表，評估4個因子，即物質、社會、心理、日常生活等功能項目，滿分各為100分；（4）自理能力：工具為日常生活活動能力量表（ADL）。分級標準：不依賴他人，可自理生活為Ⅰ級；生活基本可自理，但有輕微功能障礙為Ⅱ級；需他人輔助生活，中度功能障礙為Ⅲ級；意識清醒、臥床，重度功能障礙為Ⅳ級；死亡或植物生存狀態為Ⅴ級。自理能力恢復良好率（%）=（Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ）級例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數、率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組HICH患者并發癥發生率比較

治療后，分析組并發癥總發生率12.0%低于對照組的40.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HICH患者并發癥發生率比較（例）

2.2 兩組HICH患者預后情況比較

治療后，分析組預后良好率92.0%高于對照組的60.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HICH患者預后情況比較（例）

2.3 兩組HICH患者生活質量評分比較

治療后，分析組物質、社會、心理、日常生活評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組HICH患者生活質量評分比較（±s，分）

表3 兩組HICH患者生活質量評分比較（±s，分）

組別 例數 物質 社會 心理 日常生活分析組25 76.3±3.4 78.4±3.1 78.9±6.2 77.4±2.1對照組25 61.5±2.2 60.2±3.3 60.5±3.4 60.2±2.3 t 13.0241 16.4577 15.9632 13.5477 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組HICH患者自理能力比較

治療后，分析組自理能力恢復良好率88.0%高于對照組的56.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組HICH患者自理能力比較（例）

3.討論

近年來，高血壓腦出血的發病率逐年上升。病死率和致殘率高，多數幸存者出現不同程度的意識障礙和偏癱等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。手術是治療高血壓腦出血的常用方法。手術的目的是去除血腫，降低顱內壓。減少額外的腦損傷促使受壓迫神經元恢復。預防和減少出血后并發癥的發生率。腦立體定向手術沖水法在標準腦外科手術中的重要性在于利用神經外科立體定向腦技術，以最小的腦損傷達到最大的治療效果[7-8]。手術過程中對正常腦組織造成盡可能小的損傷。通過在立體定向裝置的確切位置下沖洗，盡可能保護周圍腦組織的功能。可在腦塌陷前或嚴重壓迫腦組織時清除血腫，可有效防止急性期再出血。越早手術，越能降低因疾病導致的病死率，越早手術，對提高療效和預后越好。據相關文獻報道，血腫通常在腦出血發作后20～30 min形成。一般認為血腫可在6 h內發展，7 h后逐漸停止。血細胞周圍組織發生水腫、壞死等病理變化，造成不可逆的腦組織損傷，損傷程度隨時間增加。腦出血后6 h內有效清除出血，可預防中風或腦組織壓力過大，盡可能保護血腫周圍的腦組織，防止急性期再出血[9]。腦出血后6 h內進行極早期手術。本文結果表明，觀察組的手術時間和住院時間顯著短于對照組。手術失血量顯著少于對照組。結果表明，極早期微創沖洗簡單的操作方法其微創效果促進了手術后的快速恢復。術后并發癥顯著低于對照組創面療效。該手術的血細胞灌注沖洗方法安全性高，有利于臨床的進步和使用。

針對HICH患者，臨床治療的原則為解除占位效應、清除血腫，以減少繼發性腦損傷、降低顱內壓。以往保守治療此類患者時，因患者病程長，僅僅依靠自體吸收血腫，所以療效并不理想，預后較差。外科手術可降低顱內壓，解除占位效應，快速清除血腫，所以是該病癥治療的最佳手段。但以往開顱手術并發癥多，創傷大，術中腦組織長時間暴露，所以術后恢復緩慢，止血難度高，不利于預后康復[10]。由于微創技術和影像學的進步，目前對于HICH的治療不斷向精準定位和微創方向發展。通過對HICH患者實施超早期腦立體定向微創沖水法手術，可利用從CT掃描實現立體定位腦部血腫，可準確引導穿刺，以確保將血腫有效清除[10]。有研究稱，HICH發病后，一般血腫形成在20～30 min，6 h可慢慢停止，而7 h左右其周圍會出現一些病理組織改變，如壞死、腦水腫，從而引起腦組織不可逆損傷，且隨時間的延長，患者損傷程度加重[11]。通過實施超早期手術，則可在6 h內及時對患者血腫予以有效清除，可防止嚴重壓迫腦組織和形成腦疝，且可對血腫周圍組織予以最大程度保護，進而避免發生再出血。所以HICH發病后6 h內實施手術越有利于改善患者病情，促進其預后康復[12-13]。本文結果顯示，分析組并發癥發生率、預后良好率、生活質量評分、自理能力恢復率指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。可見，幕上HICH采取超早期腦立體定向微創沖水法手術治療發揮著極大優勢。

綜上所述，幕上HICH采取超早期腦立體定向微創沖水法手術治療的效果確切，本次研究將腦立體定向超早期微創沖水法手術在幕上高血壓腦出血的臨床應用中有效減少患者并發癥的發生，患者的病情也得到了有效的緩解，該手術方法由于對患者的創傷性較小，患者在術后早期就可進行一些見到的康復訓練，患者在預后的過程中的舒適度明顯提高，對后續的治療以及護理更加配合，同時患者減少了各種并發癥的發生率，改善患者自理能力和預后，且可提升其生活質量，值得臨床應用。