血小板去除術治療血小板增多癥的臨床效果觀察

楊 澤，謝麗麗，郭 慧，武慧慧，田 靜，晉紅梅（通信作者）

（1山東第一醫科大學第二附屬醫院輸血科 山東 泰安 271000）

（2山東第一醫科大學第二附屬醫院腎內科 山東 泰安 271000）

血小板增多癥臨床癥狀表現為外周血中血小板持續增多，伴出血傾向、血栓形成，嚴重者發生腦梗死、心肌梗死。血小板增多癥主要靠藥物治療，但作用慢，在短時間內很難達到理想的效果，尤其在血小板數過高伴有危及生命的出血或血栓形成等高風險者，應用血細胞分離機行血小板去除術，可迅速降低血小板數[1]。血小板去除術是治療性血液成分單采技術的一種，治療性血液成分單采能使患者因血細胞或血漿中質和（或）量異常而產生的相關癥狀很快去除，是一種簡便安全的治療方法。通過血液成分分離機將血液成分進行精密分離，“獲取”或者“去除”血液成分從而達到治療目的。我科室自2015年引入南格爾NGL-3000血細胞分離機開展血小板去除術，根據機器特點及采集經驗，2017年開始采用“手動開閥法”進行血小板去除，取得了一定療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2020年8月我院治療的20例血小板增多癥患者，其中男17例，女3例，年齡41～86歲，平均64歲；原發性血小板增多癥15例，慢性粒細胞性白血病2例，脾切除后血小板增多3例；多數患者有血栓形成，皮膚、黏膜下有淤血，伴有頭暈，肢體麻木。記錄患者血小板去除當天及去除后24 h內的血小板計數。

1.2 方法

應用南格爾NGL-3000血細胞分離機（四川南格爾生物科技有限公司），使用配套血小板采集耗材（P-2000），采集前認真計算患者的血小板去除量及采集循環次數，選擇血小板去除程序，設定循環血量為最大值，每循環環血漿量為0 mL，可以根據患者血小板計數微調血小板采集系數，ACD-A抗凝劑與全血比例1:9～1:10，采集時盡量選擇血管條件好的靜脈穿刺，一般選擇肘正中靜脈，可使用16#鋼針或者18#留置針穿刺，如血管條件不好果斷選擇深靜脈置管（CVC），采集流速40～60 mL/min，回輸流速80 mL/min，可根據患者一般情況調節流速，回輸時速度過快易發生一過性的低鈣反應，減慢速度或者補充鈣劑可緩解。由于機器采用單針模式，間斷循環式的采集方式，整個去除過程循環多，時間長。筆者根據機器特點，改良了采集方式。采集過程中，機器在采集血小板前會有“沖浪”過程，此過程泵速快速增加，當增加到100～120 mL/min時，手工打開收集血小板閥門并關閉血漿通路閥門。由于患者血小板計數比正常人高4～5倍甚至十幾倍，血小板層比正常人厚，通過此方法可提高機器的收集寬度，每循環比正常情況下多收集50～60 mL富血小板血漿，5～6個循環可收集700～800 mL富血小板血漿，從而減少采集循環及時間，節省40～60 min。應用此方法應注意患者每循環的體外血漿量，每循環的體外血漿量＞130 mL且患者HCT＞0.3才能采用此方法，HCT低于0.3的患者如必須進行血小板去除治療，可先行輸注懸浮紅細胞。每次去除患者丟失部分血漿，需在去除的同時補充等量0.9%氯化鈉溶液。采集過程中密切觀察患者的病情及生命體征，最好在采集過程中進行心電監護。另外為避免發生低鈣反應，均在采集后補充鈣劑，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣。采集完后，囑患者用食指、中指和無名指縱向按壓法和按壓時間延長（15～20 min），可以有效減少患者血細胞分離術治療拔針后的針眼出血、皮下淤血淤斑或皮下血腫，減輕疼痛，更好地保護血管。

1.3 觀察指標

血小板去除前后計數；去除血小板前后相關指標。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 去除前后血小板計數比較

去除前血小板計數為（1 788±826）×10^9/L，去除后血小板計數為（1 257±661）×10^9/L，血小板去除術效果顯著，血小板去除率為（31.5±13.7）%。去除前后，差異有統計學意義（t = 2.245，P＜0.05）。

2.2 去除前后其他指標比較

同時本研究也分析了血小板去除術前后，血紅蛋白（Hb），血細胞比容（HCT），白細胞計數（WBC）及總膽紅素、白蛋白、PT與APTT的變化。去除血小板前后，APTT（活化部分凝血酶原時間）差異有統計學意義（P＜0.05），其他指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 去除血小板前后其他各項指標比較（±s）

表1 去除血小板前后其他各項指標比較（±s）

項目 去除血小板前 去除血小板后 t P HB/（g?L-1） 4.1230±0.2058 4.0700±0.1966 0.18790.8518 HCT 0.3765±0.0142 0.3709±0.0138 0.28550.7766 WBC/（×10^12?L-1）121.7000±4.1610119.0000±4.1530 0.46590.6436總膽紅素/（μmol?L-1） 7.7960±0.8770 7.4160±0.8548 0.31060.7575白蛋白/（g?L-1）38.5800±0.856538.3000±1.0490 0.20550.8382 PT/s 12.6400±0.320312.2300±0.3108 0.92560.3597 APTT/s 34.6700±1.555030.6200±0.9359 2.230 0.0309

3.討論

患者血小板增多可能由細胞因子驅動（反應性）機制引起，或者有不依賴生長因子（自發性）的克隆性/腫瘤性巨核細胞過度生成引起血小板增多，如骨髓增殖性腫瘤或慢性粒細胞白血病等。反應性血小板增多是指不存在慢性骨髓增殖性疾病情況下，由于內科或外科情況導致血小板增多，當這些情況緩解后血小板計數恢復正常。自發性血小板增多是指確診慢性骨髓增殖性腫瘤包括真性紅細胞增多癥、原發性骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征難治性貧血伴環形鐵粒幼細胞增多的患者同時伴有血小板增多。原發性血小板增多癥是以巨核細胞增生為主的造血干細胞克隆性疾病。患者體內血小板計數異常升高，功能結構異常，容易引起出血和血栓形成，甚至危及患者生命。此次收集的20例病例中有17例為原發性血小板增多，3例為脾切除后繼發性血小板增多。一般認為脾切除術后，血小板計數大多數在術后1個月內恢復正常[2]。而此次3例脾切除病例藥物治療后血小板下降不明顯。血小板異常增高，極有可能導致血栓形成。所以在治療血小板增多癥時，關鍵需要短時間內降低外周血中血小板的數量，有效扼制血栓形成及出血傾向。傳統應用于原發性血小板增多癥的治療藥物有32P放射性核素、骨髓抑制藥物及干擾素等[10]。羥基脲治療血小板增多癥比較有效的藥物，臨床實踐證明其近期有效率達80%以上，但有一定的局限性，表現為短期治療效果不理想，起效慢，增大劑量又容易導致骨髓抑制，易出現白細胞和血紅蛋白下降，以及血小板的大幅波動、易造成感染、出血等各種風險，長時間應用還會增加血小板增多癥患者轉化為急性白血病或其他惡性腫瘤的危險[9]；α-干擾素是直接由白細胞產生的細胞因子，其抗腫瘤的作用較強，同時具有減少誘發繼發性白血病的可能性，干擾素起效較慢，無法快速緩解臨床癥狀，其治療周期較長，治療成本較高，患者的經濟負擔重[3]。

利用治療性單采血小板去除術可短時間內降低外周血中血小板的數量，通過血細胞分離機有選擇性的去除病態血小板，不會導致白細胞、紅細胞及其他血液成分的丟失，是一種安全可靠的治療方式。血小板計數≥500×109/L是血小板去除術Ⅱ類適應證，預防性治療或治療繼發性血小板去除術屬于Ⅲ類適應證。因此有學者推薦利用單采血小板去除術治療血小板增多癥[12]。國內陳惠珍等[13]報道脾切除術后血小板增多用治療性血小板單采術治療12例療效顯著，無明顯不良反應，迅速有效降低血黏度，改善微循環，沒有用細胞毒性藥物可能導致骨髓抑制，就緩解臨床癥狀，預防血栓形成和出血。有研究表明單采血小板獻血者體內D-二聚體的含量較全血獻血者顯著減少，D-二聚體可作為血栓形成的明確標志和原發性和繼發性纖溶的鑒別指標，在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態時均有升高，定期機采血小板能更有效地控制各種導致血小板數量增加、活性增強的因素的產生，能預防血栓的形成[14]。

目前國內有關血小板去除術的報道，幾乎都是采用雙針模式的血細胞分離機，使用單針模式的血細胞分離機的鮮有報道[3-7]。我院目前采用的南格爾NGL-3000血細胞分離機為單針模式，并采用“手動開閥法”對患者進行血小板去除。血小板去除治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，無明顯不良反應，血小板計數在短期內迅速下降，血小板去除率為（31.5±13.7）%，差異有統計學意義（P＜0.05），接近于文獻報道[4]，說明我院采取的“手動開閥法”也能起到有效去除血小板的作用。而隨著血小板的下降，患者全血黏度及血漿黏度均快速下降，患者高黏滯狀態可迅速得到改善，降低了血栓形成的危險性。在治療過程中發現，由于自發性血小板增多癥、反應性血小板增多癥及原發性血小板增多癥誘因不同，血小板增多的倍數略有差異，導致去除的效果也不盡相同。尤其是慢性粒細胞白血病一類的自發性血小板增多癥患者，首先血小板計數高，高達正常人的6～10倍，其次由于骨髓造血異常活躍容易發生“反跳”現象，需采集2～3次，所以這類患者適合采用“少量多次”的采集方法，并且采集前都要有當天的血常規結果。其余患者經過1次采集后，均得到預期效果，減少了患者羥基脲和干擾素的用量，并能縮短療程，減輕患者的經濟負擔。

南格爾NGL-3000血細胞分離機，采用單針模式，相比于采用雙針模式血細胞分離機，優勢為間斷式采集，只需要1條靜脈通路，耗材價格便宜，抗凝劑使用少（300 mL/次），通過“手動開閥法”的方式減少了一次采集的循環次數，從而大大縮短了采集時間。改良前采集一次大約需要120～180 min，而現在的“手動開閥法”僅需要90～100 min。單針模式分離機也有一定的缺點，最大的缺點是體外循環血量（400～600 mL）大于雙針模式的（120～200 mL），并且是間斷式采集，通過離心的方式濃縮血小板，故采集前需認真評估，首先患者紅細胞壓積要＞30%，其次無其他單采治療的禁忌證，心肺功能正常。另外應用“手動開閥法”，血漿去除量比一般方式要大，需要另開靜脈通路補充等量0.9%氯化鈉溶液，采集過程中需密切觀察患者的生命體征，如發現患者有低血容量表現（大汗淋漓，憋喘、心慌、煩躁等）需立即停止采集盡快回輸。治療前后發現，患者血紅蛋白Hb，血細胞比容HCT，白細胞計數WBC差異無統計學意義（P＞0.05），雖然血漿丟失量略大，但總膽紅素、白蛋白、PT差異無統計學意義（P＞0.05），所以提示對于肝腎功能正常的患者此方法是安全可靠的。需要特別提出的凝血指標APTT，APTT采集后縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），因為部分患者術前APTT值過高，術后使其回歸正常范圍了。血小板總體結果接近采用雙針模式血細胞單采機的文獻報道[8]，去除前后差異有統計學意義（P＜0.05），且患者采集過程不適反應少，僅用少部分患者在回輸過程中發生口唇，面部，四肢麻木感，經口服或者注射葡萄糖酸鈣都快速緩解，未發生低血壓，心慌、感染等嚴重的不良反應。

綜上所述，對于血小板增多癥患者，采用血小板去除術快速高效的去除外周血中的血小板，然后再聯合多種藥物可取得良好的治療效果。有研究表明血小板去除術會減少血小板增多癥患者羥基脲和α-干擾素的用量，避免這兩種藥物大劑量應用時的毒副作用，并能縮短療程，減輕患者的醫療費用[9-10]。因此，應用血細胞分離機去除血小板可有效、安全、經濟的治療血小板增多癥[11-14]。目前輸血醫學二級學科已經成立，為輸血科開展血漿置換及單采治療提供了支持，輸血科同仁一定要把握住機會，開展多樣化的治療，包括血漿置換、PRP制備，為臨床更好的服務，提升自身地位。由于本次觀察例數太少，要證實這一結論還需加大樣本量繼續觀察。