經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術介入治療肝硬化門靜脈高壓癥的臨床療效探討

周冬斌

（大同市第五人民醫院介入科 山西 大同 037009）

因肝硬化導致的門靜脈系統壓力升高所引起的以腹水、消化道出血以及意識障礙等為主要表現的一組臨床綜合征，即為肝硬化門靜脈高壓癥（cirrhotic portal hypertension, CPH）[1]。該病是肝病發展至病情終末期的表現，病情重、病程長，可并發食管胃底靜脈曲張破裂出血等兇險的并發癥，增加患者病死的風險。目前針對該病的治療，主要基于快速有效控制出血、降低門脈壓力以及防止復發等原則，而經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）介入治療因其具備損傷小且有效降低門靜脈壓力等優勢而受到重視與關注，在頑固性胸腹水、肝性胸水以及布-加綜合征（Budd Chiari綜合征）等疾病治療中卓有成效[2-3]。本文以CPH患者為例，探討TIPS介入治療的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院介入科2019年2月—2021年2月收治的20例CPH患者，以治療方案的不同分為對照組和試驗組，各10例。對照組男8例，女2例，年齡34～78歲，平均年齡（56.08±21.66）歲；試驗組男7例，女3例，年齡32～78歲，平均年齡（55.15±22.73）歲。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①經體格、實驗室以及影像學檢查均得到確診；②Child-Pugh評分低于11分；③對本次研究所用對比劑無過敏反應者；④獲悉研究內容前提下自愿簽署同意書者。排除標準：①重度或難以糾正的凝血功能障礙、肝性腦??；②較難控制的全身感染；③心功能衰竭、肝功能進行性衰竭以及肝臟多囊性病變等。

1.2 方法

對照組實施內科保守治療，主要通過補充白蛋白、利尿藥物以及穿刺引流等方式積極展開頑固性腹水治療，并進行藥物止血、門靜脈壓力改善治療以及內鏡下曲張靜脈套扎或硬化等針對性治療。試驗組實施TIPS介入治療，具體為：（1）術前準備。完成心肺肝腎功能、凝血功能、血常規檢查，借助肝臟彩色超聲等影像學檢查明確患者肝靜脈、門靜脈有無閉塞及其空間關系等，并指導患者保持低蛋白飲食，避免使用氨濃度過高的血制品，術前6 h禁食水。（2）器材、藥品準備。RUPS-100與RTPS-100肝穿裝置、球囊導管、覆膜支架、造影導管以及術中所用局麻、抗凝劑、對比劑等藥物。（3）方法：患者仰臥，以右側胸鎖乳突肌中點外緣為中心，常規消毒、局部麻醉，于擬穿刺點皮膚橫切口3 mm，充分擴張皮下通道后行頸內靜脈穿刺，并將導絲送至下腔靜脈，借助10F擴張鞘將穿刺通道進行擴張；引入長鞘，經由導絲與肝靜脈管選擇性插入肝靜脈完成測壓、造影，結合造影結果明確門脈穿刺位置；穿刺至肝實質后，回退穿刺針的同時回抽注射器，注意查看血液顏色、壓力等情況，以明確其是否是靜脈血；之后注入造影劑明確穿刺安全性，確認無誤后，將肝穿刺裝置借助超硬導絲引導插入門靜脈主干，保留有標識的長鞘導管，插入帶側孔造影導管并實施造影以及測壓，再次確認無誤后，結合造影情況將胃冠狀靜脈栓塞，之后借助球囊將穿刺道進行擴張并放入8 mm自膨式覆膜金屬支架，完成之后再實施門靜脈造影以確認無誤，手術完成后，皮下注射低分子肝素鈣抗凝，其后復查凝血功能指標水平，并結合部分凝血酶原時間決定低分子肝素鈣的使用。

1.3 觀察指標

對比兩組臨床療效，主要對比記錄兩組患者臨床治療有效率以及治療前后血流動力學指標水平（門靜脈內徑、門靜脈壓力、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑）、肝功能指標水平（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素）。臨床治療有效率以下述標準為主進行統計：顯效：相關癥狀、體征基本消除，無肝衰竭等相關并發癥出現，2個月內未出現復發情況；有效：癥狀、體征得到緩解，出血情況有效控制，無并發癥出現；無效：無上述表現者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組CPH患者治療前后血流動力學指標水平對比

治療前，兩組門靜脈內徑、門靜脈壓力、門靜脈血流速度、脾靜脈內徑水平對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組指標水平均優于治療前，且試驗組優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CPH患者治療前后血流動力學指標水平對比（±s）

表1 兩組CPH患者治療前后血流動力學指標水平對比（±s）

門靜脈壓力/cmH2O治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 1.50±0.08 0.86±0.06 46.11±2.39 22.82±2.43對照組10 1.49±0.06 1.14±0.05 46.02±2.41 29.79±2.39 t 0.316 11.337 0.084 6.467 P 0.756 0.000 0.934 0.000組別 例數門靜脈內徑/cm脾靜脈內徑/cm治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 12.06±2.41 43.13±2.44 1.22±0.07 0.71±0.09對照組10 12.11±2.44 37.33±2.47 1.24±0.06 0.96±0.08 t 0.046 5.283 0.686 6.565 P 0.964 0.000 0.502 0.000組別 例數門靜脈血流速度/（cm?s-1）

2.2 兩組CPH患者臨床治療有效率對比

治療后，試驗組有效率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組CPH患者臨床治療有效率對比（例）

2.3 兩組肝功能指標水平對比

治療前，兩組谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素水平對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組谷草轉氨酶水平均有所下降，谷丙轉氨酶、血清白蛋白以及總膽紅素水平均有所上升，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組肝功能指標水平對比（±s）

表3 兩組肝功能指標水平對比（±s）

谷草轉氨酶/（U?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 40.13±4.97 43.36±5.08 46.77±5.78 44.14±6.24對照組10 40.15±4.99 42.17±5.04 46.69±5.76 45.79±6.12 t 0.009 0.526 0.031 0.597 P 0.993 0.605 0.976 0.558組別 例數谷丙轉氨酶/（U?L-1）總膽紅素/（μmol?L-1）治療前 治療后 治療前 治療后試驗組10 31.23±4.26 34.55±5.37 24.47±5.83 27.41±4.25對照組10 31.20±4.29 33.57±5.28 24.51±5.85 26.79±4.13 t 0.016 0.412 0.015 0.331 P 0.988 0.686 0.988 0.745組別 例數血清白蛋白/（g?L-1）

3.討論

門靜脈高壓癥是由門靜脈系統壓力上升導致的臨床病癥，根據表現形式可分為肝前型、肝后型以及肝內型，其中肝內型在我國最為常見，約占所有門靜脈高壓癥的95%。按照病理形態，肝內型門靜脈高壓癥分為竇前阻塞、肝竇以及竇后阻塞，血吸蟲病性肝硬化是竇前阻塞的常見發病原因，血吸蟲以寄生生活為主，可以在門脈系內發育成熟并產卵，產生蟲卵栓子，再沿著門脈血流到達肝小葉間匯管區的門脈小分支，造成小分支出現蟲卵阻塞，門脈血流受到阻礙，引起壓力上升，導致門靜脈高壓癥。而肝炎后肝硬化是肝竇和竇后阻塞的常見發病原因，具體表現為肝小葉中纖維組織增生以及肝細胞再生，在增生纖維索與再生肝細胞結節的擠壓下，肝小葉肝竇容易變窄或者是閉塞，讓門脈血難以流入肝小葉的中央靜脈或者是下葉下靜脈，造成血液淤滯，門脈壓因此升高。門靜脈高壓癥的臨床癥狀有側支循環開放、脾功能亢進、脾腫大和腹水等，側支循環開放屬于門靜脈高壓癥的特殊臨床表現，所以是診斷該疾病的重要依據，主要發生在直腸周圍靜脈、腹膜后間隙靜脈和賁門食管鄰接部位。部分患者由于食管靜脈下端以及胃底部靜脈曲張破裂，出現嘔血與便血，嚴重者可導致休克，有生命危險。絕大多數門靜脈高壓癥患者都存在脾臟腫大與脾功能亢進，針對門脈性肝硬化患者，當肝臟縮小越明顯，脾腫大越顯著。在CPH中，曲張靜脈破裂出血是比較嚴重以及難以處理的癥狀之一，大部分肝硬化患者都存在食管胃底靜脈曲張，即使沒有出血病史，同樣有發生曲張靜脈破裂出血的可能性。而曲張靜脈破裂出血的病死率較高，約占30%～50%，嚴重影響患者的身體健康。且隨著肝功能不斷惡化，出血風險隨之上升，通過內鏡觀察曲張靜脈顏色、壓力以及大小有助于及時預防出血。

就現階段而言，臨床針對CPH的治療手段主要以藥物、內鏡以及介入治療為主。藥物是保守治療的首選，針對無曲張靜脈破裂出血者，通過此種方式可改善門靜脈壓力的同時減少出血概率，但臨床經驗提示藥物治療有效率不理想，且不可測壓，服藥劑量較難控制；內鏡治療則多為硬化劑注射或套扎療法，止血療效理想，且患者機體損傷較小，但其不足之處在于復發風險極大，通常多次反復治療，治療徹底性不佳[4-5]。除此之外，針對CPH患者最佳的一種治療手段則是肝移植，門脈高壓、肝硬化問題均可同時解決，彌補了內鏡治療的不足，但此種療法費用較大，且供肝不易獲取，故應用條件受限。

TIPS是介入治療的一種，是一項介入放射學治療技術，其主要是以頸內靜脈為穿刺入口，將導管插入肝靜脈，并在X線引導下穿刺肝內靜脈內，借助導絲、導管技術將金屬支架放入門靜脈與肝靜脈之間，以將門靜脈血流通過此分流通道流至下腔靜脈中，以此緩解其壓力，同時栓塞存在曲張情況的食管胃底靜脈以控制止血，以此達到治療的目的[6]。相關研究指出，相較于內鏡治療、穿刺放腹水療法，在控制消化道出血及頑固性腹水治療方面TIPS介入治療療效更好，因具備侵襲性較低、技術可行、分流與斷流并舉、療效明顯且確切等優勢，并且在CPH治療中比傳統外科門腔分流的地位更高[7]。本文結果顯示，接受TIPS介入治療的試驗組血流動力學指標水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），足以證明其良好的應用價值。且TIPS為微創手術，不會給患者帶來較大創傷，有利于減輕痛苦，促進術后恢復[8]。但任何手術都存在一定風險，盡管TIPS的安全性較高，術后同樣需要監測生命體征，觀察局部有無滲血情況，注意詢問患者是否有惡心、腹脹以及腹部疼痛等，以判斷術后腹腔出血[8]。另外，許多患者在TIPS術后處于高血氨狀態，若無法適應，可能發生肝性腦病臨床癥狀，病情較輕者主要為頭昏，雙手不由自主顫抖，沒有力氣拿東西。病情嚴重者將出現計數能力降低、行為異常，甚至是深度昏迷[9]。所以，減輕肝性腦病臨床癥狀十分重要，術后需要嚴格控制蛋白攝入量，在沒有異常癥狀的前提下，可適量增加蛋白攝入量，讓身體能夠逐漸緩慢適應高血氨狀態[10]。鄒松龍和胥瑩[11]在經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門靜脈高壓癥的預后評估研究中發現，根據實際情況選擇不同指標或是進行綜合評估，能夠提高患者的術后生存率。進一步證明TIPS對治療CPH有很大幫助，可在臨床中合理采用。術后不僅患者的門靜脈壓力顯著降低，脾腫大和脾功能亢進等癥狀也能得到改善，大大提高生存質量。只有少數患者的脾功能亢進沒有得到改善，這可能是因為門靜脈高壓時肝臟側支循環開放，腸道中部分抗原性物質沒有經過肝臟，直接進入體循環，引起脾臟單核巨噬細胞增生，對血細胞造成破壞。

綜上所述，TIPS介入治療是針對CPH患者一種臨床較安全的治療手段，有助于血流動力學指標的改善。但在療效和肝功能指標方面，兩組無顯著差異，這可能與觀察例數太少，還需加大樣本量繼續觀察。