開腹與腔鏡子宮全切術的衛生經濟學比較研究

廖華龍 甘宇雄 李華鳳 崔雪琳

(1四川大學生物力學工程省重點實驗室 成都 610065；2四川大學華西第二醫院 成都 610041）

1 引言

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的腫瘤，是女性常見的良性腫瘤，多發于30歲-50歲年齡段婦女。子宮肌瘤發病率為20%-30%，育齡期婦女的患病率可達25%，而尸體解剖統計的實際發病率達50%以上。

手術仍是子宮肌瘤患者的重要治療措施，包括肌瘤挖出術與子宮全切術。其中子宮全切術是子宮肌瘤患者的有效治療措施，適用于無生育需求、癥狀嚴重、有惡變風險的患者，45歲以上的子宮肌瘤患者多采用子宮全切術。

子宮全切術包括傳統的開腹和微創的腹腔鏡兩種術式。開腹手術具有術中視野開闊便于操作等優點，但對患者的腹壁創傷較大，患者術后疼痛嚴重、恢復較慢，且可能增加切口感染和盆腔粘連風險。腹腔鏡手術是近幾十年來隨著醫療器械與醫學技術發展而出現的微創手術，在20世紀80年代開始被應用到臨床婦科手術中。腹腔鏡手術對器械和醫生的操作技術要求更高，但具有手術切口小、術中出血少、術后疼痛小、恢復快以及術后并發癥少等優點，因此腹腔鏡子宮全切術的臨床應用比例也在逐漸上升。

影響手術方式選擇的因素包括患者的肌瘤大小、既往盆腹腔手術史，以及手術醫生的經驗、技術偏好等，也可能受到醫保支付政策的影響。通過比較不同手術方式的手術過程和衛生經濟學評價，可能幫助臨床醫護了解不同手術方式的價值，幫助患者選擇療效確切且經濟的治療方案。

本研究通過比較2020年12月至2021年9月在四川大學華西二院某院區接受子宮全切術的198例子宮肌瘤患者的病案首頁及醫療費用，分析兩種手術方式的過程和醫療資源消耗情況，為患者、醫護的臨床選擇及醫保政策制定提供參考依據。

2 資料和方法

2.1 研究對象

本研究為回顧性分析。納入標準為2020年12月至2021年9月在四川大學華西二院某院區被診斷為子宮平滑肌瘤并需要接受子宮全切術的患者，共198例。排除術中發現肌瘤惡變擴大手術范圍、機器人手術和存在數據缺失的患者共26例。最后共有173例患者進入本研究，其中99例（57.23%）患者接受腹腔鏡子宮全切術（微創手術組，TLH組），74例（42.77%）患者接受開腹子宮全切術或開腹筋膜外子宮全切術（開腹手術組，TOH組）。

2.2 研究指標

采集的病案數據指標包括：患者的主要診斷、年齡、身高、體重、入院及出院時間、手術名稱、手術出血量、手術持續時間、醫療總費用、耗材費用占比（耗占比）以及藥品費用占比（藥占比）等。

分別對兩組患者的總住院天數（day）、手術用時（min）、術中出血量(mL)、醫療總費用(￥)，耗占比（%）以及藥占比（%）等指標進行分析對比。其中，手術用時（min）、術中出血量(mL)用以評價手術過程，總住院天數（day）用以評價術后恢復情況，總費用(￥)、耗占比（%）以及藥占比（%）用以進行衛生經濟學評價。

2.3 統計方法

數據處理采用SPSS 20.0統計軟件，對于符合正態分布的指標數據，采用獨立樣本t檢驗進行顯著性分析；對于不符合正態分布的指標數據，使用非參數u檢驗進行統計分析。結果采用平均數±標準差（）表示，P＜0.05則認為有組間顯著性差異。另外，為了研究各組的醫療總費用是否與總住院天數、手術用時、術中出血量、耗占比以及藥占比指標之間存在密切關系，分別對各組的醫療總費用與這五個指標進行相關性分析。因暫不確定這些指標與醫療總費用的直接因果關系，因此本研究未做進一步的回歸分析。

3 結果

比較兩組患者的人口學特征，統計結果表明，接受腹腔鏡子宮全切術的患者年齡（46.94歲±2.39歲）高于傳統開腹子宮全切術的患者（45.20歲±3.31歲），達到統計學差異（P＜0.001），兩組人群的身高體重并無明顯差異。

比較手術過程發現，TLH組患者的手術用時（137.83分±61.62分）明顯低于TOH組（156.81分±68.87分），TLH組患者的出血量（118.89ml±232.72ml）相比于TOH組（284.86ml±299.56ml）也明顯降低。

從兩組手術的醫療資源消耗來看，TLH組患者的總住院天數（5.82天±1.76天）明顯短于TOH組（7.59天±2.66天，P＜0.001）；TLH組患者的醫療總費用（22683.70元±3170.84元）比TOH組患者（24425.62元±4156.96元）降低了約7%（P=0.002），同時耗占比（8.79%±3.71%）以及藥占比（7.62%±1.65%）也顯著低于TOH組的數據（10.28%±4.11%，9.66%±4.04%）（見表 1）。

表1 TLH組與TOH組的一般資料和指標比較

兩組的醫療總費用與手術用時、術中出血量、總住院天數、耗占比、藥占比五個指標均呈正相關，但兩組患者總費用與五個指標的相關系數不完全相同（見表2）。TLH組中，醫療總費用與手術用時、術中出血量、總住院天數以及藥占比顯著相關（P＜0.001），這四個指標均能對患者的醫療總費用產生顯著的正向影響；耗占比對醫療總費用沒有明顯的影響（p=0.12）。TOH組中，五個指標都存在對醫療總費用的明顯影響（P＜0.001）。

表2 兩種手術的醫療總費用與五個指標的相關性分析

4 討論

4.1 腹腔鏡子宮全切術比開腹手術的手術時間更短、出血量更少

腹腔鏡下的手術操作不同于傳統開腹的手術，手術醫生需要經過一定的訓練才能適應腹腔攝像頭的使用，術中切開、縫合、止血等操作的速度可能比開腹直視下更慢，出血也可能更多。但是，腹腔鏡手術只需要經腹壁穿刺即可進入腹腔操作，子宮切除后經陰道口取出游離子宮或者粉碎后經腹壁粗卡取出子宮組織，節約打開腹壁與關閉腹壁的時間，減少腹壁傷口出血。

莫堅等學者（2017）的研究結果表明，腹腔鏡子宮全切術的手術用時更長；張英釵（2013）和謝曉光（2017）等學者的研究結果顯示，兩種手術的用時無顯著差異，也有其他學者認為腹腔鏡子宮全切術的手術用時更短。本研究結果表明，TLH組的手術時間明顯短于傳統開腹組。雖然手術用時在不同的研究中存在差異，但本研究結果表明，腹腔鏡組術中平均出血量（118.89ml±232.72ml）明顯少于傳統開腹組（284.86ml±299.56ml），幾位學者的研究結果也都顯示腹腔鏡組患者術中平均出血量明顯低于開腹組。這些研究結果基本證明，微創手術經過幾十年的臨床應用，手術醫生已經積累了豐富經驗，可以部分彌補不能直視操作的缺點，因此能明顯減少術中出血量。

4.2 腹腔鏡子宮全切術比傳統開腹手術的醫療資源消耗更少

腹腔鏡手術需要在建立氣腹以后通過攝像頭進行觀察和操作，但是術后腹壁傷口疼痛輕微，相應的應激程度較低，術后恢復需要消耗的資源可能更少。國內類似研究發現，腹腔鏡子宮全切術治療子宮肌瘤患者的總住院天數或術后總住院天數更短。本研究的統計分析結果表明，TLH組的平均總住院時間（5.82天）明顯短于開腹組（7.59天）。因兩組患者的入院治療流程類似，術前住院時間基本固定，所以平均總住院時間的差異主要在于術后住院恢復時間不同。

本研究結果顯示，TLH組的手術用時、術中出血量、總住院天數、耗占比以及藥占比均低于TOH組，因此本研究中的腹腔鏡組患者的醫療總費用明顯低于開腹組，主要原因可能在于住院時間短、出血量少、耗材費用少和藥品費用少。根據相關性分析結果可以發現，TLH組的總費用主要受手術用時、術中出血量、總住院天數和藥占比的影響，而TOH組的總費用受五種指標的共同顯著影響。耗占比明顯影響TOH組的總費用而未明顯影響TLH組的總費用，表明腹腔鏡手術更能體現醫療技術的價值，同時也暗示進入開腹手術的耗材有所增加。

4.3 腹腔鏡子宮全切術的費用結構更符合國家政策導向

當前我國基本實現全民醫保，醫療需求不斷增加，醫療成本控制勢在必行。近幾年來我國各地醫保管理部門實施醫保支付方式改革，逐漸推行基于大數據的按病組分值付費（DIP）和按疾病診斷相關病組付費（DRG），在提升疾病診治安全性和有效性的同時控制成本消耗。我國衛生管理部門在2018年開始取消醫院的耗材與藥品銷售加成，也是在幫助醫院減少耗材與藥品的濫用，緩解“看病貴、看病難”問題，提高醫護人員的技術勞動收入占比和收入的合法性。一些地區政府部門將耗占比、藥占比等作為評價醫院管控成本的考核指標。

雖然腹腔鏡手術需要使用相對昂貴的設備和耗材，手術費用相對更高，但術后使用的鎮痛藥物與抗感染藥物較少，且隨著腹腔鏡設備的更新迭代，腹腔鏡的成本降低，同時大量的手術耗材被用于開腹手術，腹腔鏡手術的高成本缺陷已經逐漸淡化。本研究結果表明，腹腔鏡子宮全切術比傳統開腹手術的醫療資源消耗更少，是一種更具有技術價值、有利于醫院管控成本、有利于患者快速康復和節約醫保基金的手術方式。

4.4 研究局限性

完整的衛生經濟學評價中成本包括直接醫療成本、直接非醫療成本、間接成本及無形成本等，本研究中使用的成本評價指標尚不夠細化，評價結果的全面性尚有不足。另外采集數據是在國家醫療保障信息平臺上線之前，醫保支付的數據不夠準確統一，未能評價醫保基金的支付差異。

5 結論

綜上，腹腔鏡子宮全切術與傳統開腹子宮全切術相比，不僅具有手術時間更短、術中出血量更少、住院時間更短、醫療費用更少等優點，且具有更符合DIP/DRG支付政策導向的耗占比與藥占比指標。本研究可能為臨床醫護和患者選擇手術方式提供參考依據，也為醫保部門制定報銷規則提供決策參考。