DIP/DRG雙試點提高醫保基金使用效能的管理路徑

案例背景

上海市某三甲醫院于2019年7月成為按病種分值付費（DIP）試點醫院，于2020年同時成為按疾病診斷相關分組付費（DRG）試點醫院，成為上海市唯二的DIP/DRG雙試點醫院之一。醫院通過對DIP/DRG管理工具的運用，為臨床科室提升學科建設水平提供了抓手，實現簡單病種下沉、疑難病種診治水平提升，推動醫療機構由外延規模發展向內涵質量發展轉型升級。同時，合理校正了醫療服務行為，降低了患者費用，并通過全面推進管理模式、診療模式、服務模式、運營模式的轉變實現流程再造和技術創新，提升了患者療效和就醫體驗。最終形成提高醫保基金使用效能的有效管理路徑，實現患者滿意、醫院發展和醫保基金節約的三方共贏。

案例描述

（一）成立工作小組

2019年7月，由院領導和相關職能部門組成DIP推進領導小組和工作小組，并在此基礎上于2020年7月成立DRG+DIP推進領導小組和工作小組，全面負責醫院的DRG/DIP付費工作的推進。

（二）開展培訓宣傳

通過臨床科室現場宣講、臨床帶組醫生例會等形式，積極做好DIP/DRG病種結構轉型的推進宣傳工作，調動全員支持配合改革的積極性和主動性。各相關職能部門及時總結推進情況和管理經驗，通過組織經驗交流會、現場會、專題培訓班等方式，推廣好經驗好做法。工作小組舉辦多輪知識講座，對醫院管理部門及臨床醫護開展DIP/DRG基礎知識、數據質控、病案管理、支付政策、經辦規程等專題知識培訓，并通過微信群隨時溝通信息，定期系統培訓，確保宣傳入腦入心。

（三）各部門職責

1.財務運營部門

財務負責做好歷史數據測算及費用監測工作，并以DIP/DRG作為管理工具，指導醫院進行成本管控，糾正粗放式增收行為，以優質臨床路徑規范醫療行為，將成本管控精細化到病種，從病種的成本控制能力和診療能力兩個維度明確醫院（三級公立醫院）定位，構建以DIP/DRG各核心指標為變量的科室成本管控模型，優化科室經濟結構，合理管控成本。

2.信息管理部門

信息部門負責保障好硬件平臺和網絡服務的安全平穩，做好醫院內部HIS系統、病案系統、收費系統和醫保結算系統互聯互通，按病案首頁數據接口規范和首頁數據質量控制要求完成接口改造及數據上報，切實保障數據上報接口的對接、數據格式轉換的準確性、及時性，提高數據質量，對各部門信息需求提供及時專業的技術支撐。

3.病案管理部門

病案室按照首頁填寫規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼，構建編碼三級質控體系，保證病案首頁質量。針對臨床醫師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的情況，編碼員要按分類規則實施編碼。病案室定期形成各科室病種分析報表，定期抽查病案首頁，將病種結構納入科主任考核中，并加強病案首頁填寫規范的普及和培訓，不斷強化首頁質控標準。同時，病案室、信息處成立上傳小組，重點關注數據信息上傳。

4.醫保管理部門

醫保辦統籌處理各部門聯動監管關系，在強調醫務、醫保、藥學內部聯動工作的同時，將設備、財務、信息部門納入聯動工作模式，多部門實現常態化溝通銜接，從各自的角度出發對診療行為進行評價并及時反饋。定期對反饋結果進行檢查，不斷總結修正，促進診療過程優化，形成良性循環，促進醫保基金的合理使用。在臨床、醫技等科室設置醫保專員AB角，建立切實可行且完善的工作制度，協調解決醫保管理工作中日常需要協調解決的問題。對DIP/DRG分組結果及相關指標進行統計分析，與上級部門及臨床科室及時溝通反饋，以問題為導向精準發現問題、解決問題，形成統一的管理流程，提升決策效率。

5.醫務管理部門

醫務處負責定期開展檢查和醫療質量評價，查找管理的薄弱環節和漏洞，減少醫療安全問題。重點選取部分質量指標納入每月科室和個人質量考評體系，建立考核評分制度，做到利用數據多維度動態評價醫院、專科和醫師的服務水平。以科主任目標考核和帶組組長聘用為抓手，對外科、內科及醫技科室，制定基于CMI、RW值提高情況的新績效分配獎勵方案，實行精細化年度管控。以醫療新技術為抓手，推動醫療技術發展，不斷提升醫療技術水平，同時強化醫療行為規范性的管理，提高診療合理性和安全性。

（四）工作機制

1.建立數據化決策管理機制

對醫院DIP運行情況進行在線分析處理、數據挖掘和數據展現，深度挖掘數據背后蘊含的價值，以生動準確的可視化方式幫助醫院動態監控各個環節的醫療質量與安全，為醫院管理決策和質量持續改進提供更加科學、規范、精準的數據支持。醫院從病人次均費用、藥占比、檢驗化驗占比、衛生材料占比、醫保目錄外費用占比、平均住院日和抗生素占比等方面，自動分析醫院運行情況。此外，對違規情況、藥占比、例均費用、重點藥品和耗材的使用情況等重點控費指標，醫院進行排名和公示，為醫院運營管理、排查風險點等提供客觀精準依據，也為醫院決策管理提供依據。

2.建立網格化信息反饋機制

醫院在現有垂直層級管理基礎上融入水平網狀管理模式，對各種信息進行有序整合，合理提高資源的配置和決策效率。在組織機構建設方面，實行科主任責任書制度，并依托帶組醫生、醫保專員、病案首頁專員，實現職能部門對臨床科室走動督導的管理方式，建立快速反饋的信息溝通渠道，減少信息傳遞干擾，使管理層、決策層與一線臨床科室更貼近，提升管理效率。

3.建立激勵約束機制

醫院加強醫保基金精細化管理，主動提高違規行為的辨識度，重點針對診療規范性、分解住院、合理用藥等方面落實管理制度。一是將醫保違規行為信息納入系統，形成醫師個人的違規行為負面清單，增加醫師違規成本，督促醫保醫師做到合理檢查、合理用藥、合理治療。二是醫務及績效部門落實激勵措施，深入分析目前醫院醫務績效分配情況，對外科、內科及醫技科室制定基于CMI、RW值提高情況的新績效分配獎勵方案。

案例成效

1.優化醫療資源配置，提高醫保基金利用率

2021年1月-6月住院醫保金額的RW區間占比分布與2019年1月-6月相比，下降幅度最大的組為RW＜0.2（-56.9%），上升幅度最大的三組為2.5≤RW＜3（72.82%）、3≤RW＜3.5（46.44%）和RW≥5（45.15%），總體呈現低RW組醫保資金逐漸向中高RW組分布趨勢。這說明醫院初步形成了優質醫療資源更多地集中于中高難度病種的資源優化配置路徑，實現醫保基金使用效能和價值醫療內涵的雙贏（見表1）。

表1 住院醫保金額的RW區間占比分布及同比變化趨勢

2.建立快速新技術甄別機制，加速推進醫院轉型發展

基于大數據病組分值付費的快速分組、實時反饋，結合信息系統，快速識別臨床新技術，鼓勵臨床進行技術革新。例如，在數據監測中發現病種“腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術”下的創新術式“腹腔鏡、電子結腸鏡、肛門鏡三鏡聯合”，并對其操作路徑與傳統路徑“腹腔鏡、電子結腸鏡雙鏡聯合”進行對比分析，發現創新術式不僅能夠有效減少輔助切口及術后粘連，減輕腹腔內的炎癥反應，促進腸道功能恢復，且“三鏡聯合”相對于傳統兩鏡手術平均住院天數縮短8天，使得病種費用降幅達23.9%，醫保結余提升31.24%。醫院通過對新技術、新項目的臨床應用與診療路徑、醫療費用的相互關系的研究，實現技術創新對患者治療效果和病種經濟結構的改善作用，加速推進醫院轉型發展。

3.構建新型績效激勵機制，實現價值醫療內涵

以支付方式改革為抓手，設立科室CMI進步獎，引導臨床科室提高收治高難度患者的能力和服務水平。結合CMI、總量指數、入組數、“國考”四級手術比例、疑難危重病例占比、低風險死亡率等六個維度，以帶組醫生為單位，每季度按激勵病種的例次發放一次獎勵。通過新型績效激勵機制，引導醫生選擇更有價值的醫療技術為患者提供服務。2021年1月-6月，醫院三四級手術共19349例，較2019年同期增長17%；對應醫保費用45464萬元，較2019年同期增長33.15%。三四級操作共7079例，較2019年同期增長45.21%；對應醫保費用18960萬元，較2019年同期增長66.75%。三四級手術、操作服務量增多，三級醫院對疑難復雜重癥的功能定位進一步體現，有效引導臨床趨向價值醫療，促使醫保資金更多向高難度手術、操作傾斜。

建立管用高效的醫保支付機制是全民醫保時代推動醫保、醫療高質量發展的重要手段。醫療機構作為醫保支付機制的核心管理單元，不僅是醫保支付機制的實施對象，更是貫徹落實各項支付方式改革的前沿陣地，如何通過調整醫院內部管理制度、績效體系，以便準確地將控費、增效的激勵機制傳導至醫療服務行為，是決定支付方式改革成效的重要一環。案例醫院作為DIP/DRG雙試點醫院，準確領會改革精神，在開展支付方式改革過程中，通過整合優化內部管理流程和組織機制，實現醫保基金支出和效益的雙提升，其突出亮點有二。

一是醫保控費管理與醫療質量提升齊頭并進，體現了支付方式改革的核心要義。無論DRG還是DIP，其本質目標均是通過支付手段的激勵機制引導醫療行為意識的“自我覺醒”，實現合理診療，發揮醫保基金的戰略性購買作用。案例醫院在實施支付方式改革過程中，將這一理念貫穿始終，始終堅持從病種的成本控制和診療能力兩個維度出發，開展成本測算、運行監管、考核評價、績效分配等工作，促使臨床專家主動挖掘成本效益更高的治療手段，使更多“物美價廉”的醫療服務快速得到重視并惠及群眾。同時引導醫療機構優化資源配置，圍繞自身功能定位聚焦中高難度病種，達到了提質、增效、控費、惠民的多重效果。

二是通過流程重組和部門協同，建立了“橫向到邊、縱向到底”的醫保支付全流程管理體系，確保改革措施直達醫療服務核心環節。醫保支付方式改革不僅涉及醫療機構財務核算方式的轉變，更是發展理念、管理模式和運行機制的全面升級，既需要財務、信息、醫保、醫務等部門的分工協作，也需要由上至下的層層落實。案例醫院在實施過程中注重跨部門協作與網格化管理的充分結合，一方面發揮各個部門的管理功能，為保證支付方式改革措施的有效落地提供專業保障，另一方面建立多元、多層次的運行體系，確保政策執行到位，從而形成了“橫向到邊、縱向到底”的醫保支付全流程管理體系，實現上下有效聯動。

《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）指出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。支付方式作為“牽一發而動全身”的重要改革措施，在“三醫聯動”改革不斷深入的背景下愈加重要，成為聯結醫、患、保多方利益與效率的制衡點。隨著DRG/DIP試點于2021年底全面啟動實際付費，其改革成效將進一步投射到醫療質量、運營效率、信息標準規范化水平以及患者受益等多個維度。與此同時，兩種支付方式本著共同的改革目的，在技術原理基本相通的基礎上，必將在實踐過程中進一步取長補短、不斷融合，促進臨床路徑持續優化，賦予病組/病種以規范診療、提升效益、降低成本等更多內涵。