貴州規范慢特病門診保障制度的實踐及路徑研究

王 微 劉 均 易 磊 趙 欣 游戲露

（1貴州大學公共管理學院 貴陽 550025；2貴州省醫療保障局待遇保障處 貴陽 550002）

1 引言

長期以來，許多罹患慢性病及部分特殊性疾病（簡稱慢特病）的參保人，在急性期過后雖然不需要長期住院治療，但仍需經常在門診就醫購藥，承擔著較重的經濟負擔[1]。為解決這一問題，各省因地制宜，根據基本醫療保險基金運行情況，制定了區域性的慢特病門診報銷政策，在緩解參保人員醫療費用負擔方面發揮了積極作用。

在2019年高血壓和糖尿病（“兩病”）門診保障基礎上，貴州省各市州根據自身基金運行情況及區域疾病譜的特征，制定了各自的慢特病門診保障制度。根據貴州省醫療保障局《2020年貴州省醫療保險、生育保險運行情況的分析報告》（以下簡稱《2020年貴州省醫療保險運行報告》）顯示，2020年貴州省城鎮職工和城鄉居民醫保分別發生門診慢特病費用20.20億元和17.17億元，占基本醫療保險基金支付總費用的14.66%和4.54%。其中，職工醫保享受高血壓門診用藥保障待遇60.75萬人次，發生降壓藥品費用6185.32萬元，醫保基金報銷3951.32萬元，報銷比例63.88%；享受糖尿病用藥保障待遇37.18萬人次，藥品費用7126.44萬元，醫保基金報銷4413.8萬元，報銷比例61.93%。

為了進一步保障好參保人員的門診待遇，夯實推進基本醫療保險省級統籌的基礎，2021年6月，貴州省醫療保障局出臺了《關于進一步規范慢特病門診保障制度的通知》（黔醫保發〔2021〕49號，以下簡稱《通知》），并于9月1日起正式實施。貴州在全國范圍內率先從省級層面規范統一了全省慢特病門診保障制度。從幾個月的實踐看，貴州省慢特病門診保障制度以“六統一”的政策設計為核心，統一制度類別、支付范圍、待遇水平、經辦服務、納入病種和申辦標準，通過降低起付標準、醫保關口前移、提高待遇水平、確定病種限額等規定，既遵循了公平保障的宗旨，又較大提升了制度的規范性和便利性，在堅持適度保障原則的基礎上，切實減輕了參保人門診大額負擔。本文通過分析貴州省規范統一慢特病門診保障制度的主要內容、取得的成效和啟示，在此基礎上圍繞優化醫保的慢特病管理路徑提出制度完善建議，旨在為其他省份統一完善慢特病門診保障制度提供參照借鑒。

慢特病門診保障制度一般僅對非傳染性慢性病提供保障，貴州省在規范統一慢特病門診保障制度過程中，根據傳染風險和防控壓力的省情，將艾滋病、耐多藥肺結核等重大傳染病納入保障范圍。所以，本文所指的慢特病包括非傳染性和傳染性兩類。

2 規范統一慢特病門診保障制度的現實緊迫性

2.1 慢特病呈多發高發態勢，急需醫保加大保障力度

隨著人口老齡化以及疾病譜變化，慢特病患者群體不斷擴大，慢特病已經成為影響人們生命健康的最大因素。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，2019年我國因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%，而貴州省高達95.3%。貴州省慢性非傳染性疾病死亡率為每10萬人555人，比全國平均水平高22%，比西部平均水平高11%。另外，慢特病患者基數龐大，貴州省單高血壓、糖尿病患者就達900多萬。慢特病的治療和維持日益成為參保群體的剛性需求和沉重負擔。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》顯示，我國慢性病造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上[2]。據《2020年貴州省醫療保險運行報告》的數據，2020年，職工醫保次均門診慢特病費用619元，同比增幅30.31%，而同期普通門急診和住院的同比增幅分別為-0.07%和10.68%。在新冠疫情影響下，2020年貴州省城鄉居民發生就診7738.93萬人次，同比減少776.41萬人次。其中門急診就醫6741.84萬人次，同比減少759.67萬人次，減少10.13%；住院631.96萬人次，同比減少43.65萬人次，降低6.46%；而門診慢特病365.13萬人次，同比增加26.92萬人次，增長7.96%（見表1）。在普通門診和住院人次都降低的情況下，門診慢特病人次卻增長近30萬，這一方面受疫情期間門診慢性病“長處方”等政策影響，一方面也說明慢特病患者基數龐大，對這部分患者而言，門診慢特病的維持治療費用成為一筆剛性支出。因此，完善慢特病門診保障制度，促進慢特病患者規范治療，強化慢特病健康管理，刻不容緩。

表1 2019年—2020貴州省城鄉居民醫保醫療就醫情況比較 （單位：萬人次）

同時，完善慢特病門診保障制度也是鞏固拓展脫貧攻堅成果的重要政策舉措。在后脫貧時代，防范因病致返貧仍然是醫保工作的重要任務。2021年之后開展的致返貧風險監測工作發現，95%的農村貧困家庭存在因大病、慢性病等導致的大額醫療支出，醫療費用占家庭年度總支出比重最高，是家庭致貧的關鍵因素。結合貴州實際，通過擴大保障范圍，提高待遇水平，降低慢特病門診醫療費用負擔，可以有效防范因病致貧返貧風險。

2.2 慢特病門診保障制度紛繁復雜，迫切需要規范制度體系

為更好地滿足人民群眾多樣化、多層次的醫療服務需求，貴州省于2019年出臺了“兩病”門診保障制度，最高報銷比例可達70%。此后，各市州根據本地參保人群的疾病譜及基金運行概況，逐步建立起各自的慢特病門診保障制度。從表2可知，制度統一前，在門診慢病報銷政策上，貴陽市起付標準最高達1500元，遵義、安順、畢節和銅仁起付標準最低，為0元，極值差達1500元。最高支付限額黔南州最高，視同住院（12萬元），銅仁最低僅3000元，遵義、六盤水、安順和畢節都施行病種定額的政策。報銷比例上，省本級最低為70%，黔南最高為90%，六盤水、安順和銅仁均規定病種定額。

表2 統一前各市州城鎮職工門診慢特病報銷待遇政策 （單位：元）

從以上分析可知，各市州分散決策，門診慢特病報銷政策起付線、封頂線、報銷比例等方面的規定差異很大，與此相對應，藥品目錄、病種范圍、辦證標準、復審規定均不同，在同樣繳費數額的情況下，內在的制度不公，極易引起參保人的待遇攀比和心理落差。

同時，紛繁復雜的制度政策給異地就醫費用直接結算帶來了極大的障礙。2020年，貴州省職工醫保省內異地就醫105.83萬人次，發生異地就醫醫療費用13.95億元。其中，門診慢特病省內異地就醫9.94萬人次，發生醫療費用1.13億元，跨省異地就醫3400人次，醫療費用1700萬元。但從表3可以看出，2020年貴州門診慢特病省內異地就醫發生醫療費共計1.13億元，直接結算0.81億元，省內異地就醫費用直接結算率僅為72%，低于普通門急診的省內異地就醫費用直接結算率（96%）和普通住院異地就醫費用直接結算率（87%），參保人“跑腿”“墊資”負擔沉重，要求規范統一慢特病門診保障制度的呼聲日益強烈。

表3 2020年城鎮職工醫療保險異地就醫情況

2.3 病種覆蓋面窄且范圍不一致，急待擴大并統一保障范圍

貴州省各市州保障的慢特病病種范圍不一，名稱不一致，且部分高發、多發的病種未納入保障，比如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等。一些重大傳染病未納入保障，比如艾滋病、耐多藥肺結核等。由于未納入醫保，農村甚至出現有的患者放棄治療等現象，帶來了極大的傳染風險和防控壓力。從省級層面統一全省慢特病門診保障制度后，通過擴大病種覆蓋面、統一病種范圍，可以讓更多的慢特病患者享受待遇，提高制度獲益性和保障規范性，提高參保人的獲得感和公平感。同時，從醫療服務的供給方來說，統一規范醫保政策后，有助于醫療機構更好推進規范治療，為慢特病防控向好轉變提供較大支持。

3 貴州省規范統一門診慢特病保障制度的主要內容

制度統一前，所有市州制定的慢特病政策，職工和居民的病種保障范圍差異大，不僅體現在病種類別上，更體現在病種認定標準、復審規定、保障病種的數量上。待遇方面，在職工醫保平均繳費額遠多于居民醫保的背景下，脫貧攻堅特殊時期居民醫保門診保障的病種數量及報銷限額均遠高于職工醫保，內涵了不同人群之間巨大的制度不公。經辦方面，同一病種各市州辦證條件卻不一樣，患者異地就醫確診時，往往需要多方問詢，多頭跑路才能辦理慢特病證。而且由于制度的復雜多樣，導致多年來慢特病門診異地就醫的直接結算率偏低，參保群眾“墊資”壓力沉重。針對以上種種問題，《通知》進行了如下改革。

3.1 統一病種范圍，彌合制度不公

如表4、表5所示，《通知》印發后，貴州省統一了慢特病病種范圍，將1型糖尿病等18種慢性病及骨髓增生異常綜合征等12種特殊疾病納入全省統一保障范圍，并統一了門診病種辦理標準和復審規定，極大提升了制度的規范化水平。待遇方面，扭轉了脫貧攻堅特殊時期居民醫保門診保障的病種數量及報銷限額均遠高于職工醫保的現象，按照待遇和繳費掛鉤的公平原則，在統一病種、起付標準和報銷比例政策的基礎上，對職工醫保規定了相對較高的支付限額，體現了權利與義務相結合的制度公平性特征。而且為了切實減輕參保人的門診大額負擔，制度規定參保人辦理多種慢性病或特殊疾病的，基金支付限額可以疊加。但同時規定，慢性病定額疊加后的年度最高支付限額，職工醫保不得超過17000元，居民醫保不得超過10000元。特殊疾病方面，規定疊加后的基金支付限額不得超過統籌地統籌基金年度最高支付限額。對于執行具體設定限額的病種，疊加后的基金支付限額不得超過實際合并計算限額。上述這些規定既體現了制度公平性的基準，又彰顯了切實減輕參保人門診大額負擔的宗旨，還堅持了兼顧基金承受能力，提供適度保障的穩健原則。

表4 貴州省醫療保險門診慢性病病種及支付限額 （單位：元）

表5 貴州省醫療保險門診特殊疾病病種及支付限額 （單位：元）

3.2 統一辦證條件，改變患者“多頭跑路”現狀

如圖1和圖2所示，制度統一前，各市州同一病種辦證條件卻不一樣，當患者異地就醫確診時，醫生因不了解患者參保地的政策，基本不會告知其可享受慢特病門診保障，即使告知患者訊息后，患者還需多方問詢，才能準備相應的病歷資料，甚者可能在參保地和就醫地來回準備材料和申請，才能辦理慢特病證。統一辦證條件后，省域范圍內無論患者在何地就醫，均可按照既定的條件準備相應的病歷資料。另外《通知》還打破慢特病證的原有醫保經辦機構申辦審核模式，推動慢特病辦理全面下沉到定點醫療機構，使患者在醫院確診后即可在醫院申辦慢特病證，實現患者慢特病證“即診即辦”，醫療費用直接結算，減輕了患者問詢、跑腿等事務性負擔和沉重的墊資負擔。

圖1 制度統一前參保人辦理慢特病證流程

圖2 制度統一后參保人辦理慢特病證流程

3.3 統一待遇標準，提高慢特病門診保障水平

慢特病門診保障政策統一后，按照待遇和繳費掛鉤的原則，實施職工和居民的分類保障。總體上，職工保障水平高于居民。根據病種的輕重程度和臨床專家意見建議，統一了全省慢特病的起付線、支付比例和基金支付限額。將全省各統籌地300元—600元的起付線統一降低為150元；取消特殊疾病起付線，將全省各統籌地800元—1000元的起付線全部納入醫保報銷；提高病種支付限額和報銷比例，將原各市州4000元—6000元的支付限額提高至8000元—12000元，原60%左右的報銷比例提高到70%左右（見表6）。統一后，大幅減輕慢特病長期門診治療的經濟負擔，使患者不因費用問題延誤就醫，及時就診，規范治療。貴州省慢特病門診保障制度統一前后對比見表7。

表6 貴州省慢性病門診保障制度統一前后待遇水平對比

表7 貴州省慢特病門診保障制度統一前后對比

4 創新實踐成效與啟示

4.1 有效減輕參保人負擔，消除就醫后顧之憂

在擴大病種之前，患骨髓增生異常綜合征、血友病、耐多藥肺結核、免疫性血小板減少癥、肺間質病抗纖維化治療、神經系統良性腫瘤放化療等疾病的患者，門診維持治療費用少則五六萬，多則幾十萬，許多患者出院后因負擔不起門診用藥維持治療，而選擇拖延甚至停藥，極大危害生命健康。政策統一后，將上述疾病納入門診保障范圍并確定了較高的待遇水平，極大減輕了患者經濟負擔，消除患者就醫后顧之憂。

4.2 促進患者早診早治，有效推進健康管理

原來的政策是在出現后遺癥、合并癥后才將心腦血管、呼吸系統疾病納入保障，比如出現偏癱、失語、呼吸衰竭等。考慮到心腦血管、呼吸系統疾病是致死率較高的疾病，在貴州省人口死亡前10位疾病中分別排第1位和第4位。為更好地延緩病情進展，提升治療效果，統一后的制度從輕癥就開始保障，把出現后遺癥、合并癥之前的患者都覆蓋到，促進他們早診早治，從而更好地控制病情發展，既保障了患者生命健康，又節約了醫保基金。

4.3 促進患者規范化治療，提升傳染病防控能力

貴州省重大傳染病（艾滋病、結核病、耐多藥肺結核）防控形勢嚴峻。2020年，全省報告現存活的艾滋病病例數為45711例，全國排名第8位；結核病發病率96.54/10萬，全國（47/10萬）排名第三；耐多藥肺結核納入治療率31%，比全國（80%）低49個百分點，全國倒數第一。制度將艾滋病、耐多藥肺結核、活動性肺結核納入全省門診保障范圍，使全省4.57萬艾滋病患者、600余名耐多藥肺結核患者、3.8萬名活動性肺結核患者“用得起藥”“用得上藥”“可用好藥”，促進患者規范化治療，提高治愈率，降低普通健康人群被傳染風險，有效提升全省傳染病防控能力。

4.4 因地制宜調整病種種類和結構，切實防止因病致返貧

政策調整著重增加兒科、心內科、腫瘤、眼科、傳染科等方面的病種，病種種類和結構更加符合本省患者需求。一是將1型糖尿病、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、噬血細胞綜合征等兒童高發疾病納入醫保報銷，減輕患兒家庭經濟負擔，促進患兒規范化治療，提高患兒治愈率。二是將致貧風險高，容易導致喪失勞動能力的強直性脊柱炎、類風濕性關節炎、重癥肌無力、帕金森病納入保障范圍并提高保障水平。這對防止因病致返貧，助力鞏固拓展脫貧攻堅有效銜接鄉村振興發揮重要作用。

4.5 助力異地就醫直接結算，切實減輕參保人負擔

異地就醫直接結算是維護流動人口醫療保障權益的重要內容。一直以來，由于各地制度紛繁復雜，門診異地就醫費用直接結算工作推進較為困難，2020年貴州省門診慢特病省內異地就醫費用直接結算率72%，人次直接結算率63%，與普通門急診和普通住院相比，費用直接結算率分別低了24個百分點和15個百分點；人次直接結算率分別低了11個百分點和13個百分點。統一全省門診保障政策后，為門診異地就醫直接結算奠定了堅實的基礎，制度將會惠及更多的參保人，讓參保人門診異地就醫“不墊資、不發愁、少跑路”。

總之，貴州省從省級層面規范統一全省慢特病門診保障制度的創新性實踐，實現了全省慢特病報銷的“六統一”政策，即統一制度類別、統一支付范圍、統一待遇水平、統一經辦服務、統一納入病種和統一申辦標準，并通過調整職工和居民醫保的待遇水平、降低準入門檻、醫保關口前移、總體提高待遇標準、確定病種限額等規定，既遵循了待遇與繳費相結合的公平保障的宗旨，又較大提升了制度的規范性、統一性和便利性，還彰顯了切實減輕參保人門診大額負擔的制度關懷，堅持了以基金承受能力為根本，提供適度保障的穩健原則。

5 完善路徑建議

目前，慢特病門診保障制度還處于地市級統籌階段，各地市結合本地實際具體制定慢特病門診政策，導致省域內各地市政策差異較大，容易給患者造成困惑和不便。貴州省雖然在全國范圍內率先從省級層面規范統一全省慢特病門診保障制度，但還需圍繞優化醫保慢特病管理制度，推動醫保慢特病管理從當前單方費用管控模式向醫療醫保一體化健康管理模式轉變。

5.1 抓好診斷核保和績效評價

目前，我國以地市為單位開展門診慢特病支付政策并取得豐富的經驗。但是，在有些地區也出現大型醫院門診開據用藥大處方、推諉重癥及年老病人的問題。所以，在按人頭包干的慢病支付模式下，需要建立成本控制、績效獎勵的引導機制。成本控制方面，抓好診斷核保，一方面由定崗醫師、醫保專家和醫保經辦機構共同把關審核門診慢特病申辦資料；另一方面充分應用大數據、信息化手段輔助監管。依托國家醫保信息系統，制定科學合理的診療、用藥等約束規則，將目前對醫療機構的監督延伸至主治醫生，對醫生的醫保處方形成即時審核提示，發現異常處方及時糾正。績效獎勵方面，建立針對醫療服務機構和個人，兼顧醫保基金和醫療質量的評價指標體系，將評價結果與預算安排及醫生收入相掛鉤。在患者健康評估等級提升基礎上，以上年度的慢特病診療費用為基數，結余留存用于發放家庭醫生獎金，以引導醫療機構和醫務人員增強成本控制意識的同時，提高醫療服務質量。

5.2 抓好分級診療和慢特病協同管理

慢特病是多發病和常見病，一般都是維持性治療，大多是適宜進行分級診療的病種。配套醫保差異化支付，可以以經濟手段引導患者的理性就醫。比如對與家庭醫生團隊簽約的慢病患者在一級醫療機構報銷比例的基礎上實行上浮5%的分擔比例，以鼓勵簽約。同時，基于患者分層管理，強化三級預防，醫保應進一步介入醫療服務過程，比如開展家庭醫生慢病處方管理績效評價，以激勵家庭醫生加強簽約病人的日常健康管理。醫保工作人員參與慢特病義診宣教等活動，在開展健康宣教時同步加強醫保政策的宣傳，提高慢特病醫保政策的知曉度。激勵患者進行自我健康管理，比如德國的醫療保險在2001年新增設置慢性病管理項目（DMP），醫保基金專門撥付一筆慢性病防控經費，參保患者參加DMP項目可以適度降低個人自付比例，享受藥品折扣、獲得慢性病教育補貼（每年 75歐元左右）等[3]。借鑒國際經驗，對嚴格遵從醫囑、主動改善自身生活行為方式的患者，醫保可給予更高比例的報銷待遇，從而不斷提高慢特病患者自我健康管理水平[4]。

5.3 加強基層健康管理服務體系和能力建設

醫療保險逐漸從費用補償型向健康管理型轉變。近年來，我國一些城市也開展了醫保慢特病管理實踐探索，如鎮江市醫保慢性病門診、青島市家庭醫生聯系人制度等。所以，在初步規范統一制度后，后續醫保需要加強基層健康管理服務體系和能力建設。一是探索整合式社區健康管理服務模式。比如澳大利亞推出了兩種模式的全科醫生慢性病管理計劃，第一種是由全科醫生為慢性病患者提供綜合服務，第二種是由全科醫生對慢性病管理服務進行團隊協調[5]。深圳羅湖醫院集團將上述兩種模式有機融合，推出了家庭醫生“1+x=3 ”簽約服務模式，“1”即一個全科醫生做領班；“x”即指公衛醫師、護理師、藥劑師、醫療社工等人員的組合（根據地區醫療服務體系的實際，組合內容可以不同）；“3”即指基本公共衛生服務、基本醫療服務和健康促進服務的整合[6]。二是引導基層醫療機構提高服務能力，加強全科醫學人才隊伍建設，激勵醫生參加持續的業務培訓，并對專業能力和患者滿意度進行考核評價，完善晉升激勵機制和經濟獎勵體系建設。

落實就醫監管職責

就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，應將異地就醫人員納入本地統一管理，完善定點醫療機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。落實就醫地監管職責，創新監管手段，引導定點醫療機構規范診療行為，嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，防范基金風險。

做好資金預付和清算

門診慢特病相關治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。門診慢特病相關治療費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程統一預付和清算。

——摘自國家醫保局辦公室、財政部辦公廳《關于開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保辦函〔2021〕4號）