居民醫(yī)保個人繳費影響因素及適宜水平探討

付曉光 耿 蕊 杜本峰

（1國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044；2中國人民大學社會與人口學院 北京 100872）

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）在試點之初就確立了“以家庭繳費為主，政府給予適當補助”的定額籌資方式，在低水平起步且“現(xiàn)收現(xiàn)付”的管理模式下，籌資可持續(xù)是推動居民醫(yī)保穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵因素之一。從十余年來的制度實踐情況看，我國居民醫(yī)保雖已形成了初步的籌資框架，但仍缺乏穩(wěn)定的籌資增長機制，特別是在居民個人繳費方面面臨著一些亟待回答并解決的問題，如個人繳費標準為定額，地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚未建立個人繳費與收入情況相銜接的動態(tài)調(diào)整機制；財政和個人的分攤責任機制尚未形成；自愿參保、人口流動等因素一定程度上加大了籌資成本，影響參保率。《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出要優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機制，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制。我國正處于深化醫(yī)療保障制度改革的進程當中，研究構(gòu)建居民醫(yī)保的個人繳費機制是建立穩(wěn)定、長效、可持續(xù)籌資增長機制的重要內(nèi)容。由于我國居民醫(yī)保實施時間不長，缺乏連續(xù)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)，本文基于以往灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果，嘗試利用統(tǒng)計模型建立相關(guān)因素與參保居民個人繳費水平的數(shù)學關(guān)系，以期為國家確定2-3年內(nèi)居民醫(yī)保個人繳費水平提供依據(jù)。

1 居民醫(yī)?；I資機制研究進展

合理穩(wěn)定的籌資機制是醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的基本保證和重要前提。完善制度建設，首要任務就是確?；I資機制的合理穩(wěn)定與可持續(xù)性[1]。商業(yè)保險的保費測算是基于精算技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計的“以支定收”；社會醫(yī)療保險的籌資要受更多因素影響，包括政治、經(jīng)濟、人口、醫(yī)療消費，等等，需同時兼顧“以收定支”和“以支定收”原則。在個人繳費標準上，主要的社會醫(yī)療保險制度國家和地區(qū)的醫(yī)保費率都以定比形式為主，多基于個體收入水平確定繳費費率。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌集采用定比形式，根據(jù)參保職工工資水平確定繳費基數(shù)和費率；居民醫(yī)?；鸹I集采取定額形式，由國家財政和參保居民個人共同分攤。

在居民醫(yī)保籌資機制研究方面，以往研究主要集中在籌資標準（或費率）的確定與調(diào)整、籌資來源和責任分攤等方面。關(guān)于籌資標準的調(diào)整依據(jù)，羅力等（2002）提出居民醫(yī)保籌資標準應結(jié)合次均費用快速增長、醫(yī)療服務需求不斷釋放、居民收入日益提高等實際情況，充分考慮增加系數(shù)和保險因子的作用[2]；籌資標準或繳費率的調(diào)整還應根據(jù)居民不同的收入情況（劉禎禎等，2011）[3]、健康需求特征（任苒等，2009）[4]等，建立個人籌資額與收入同步增長的聯(lián)系（張曉等，2010）[5]；何文炯等（2011）提出籌資調(diào)整的核心是要確保醫(yī)?；鸬哪甓绕胶馀c長期平衡，并認為基本醫(yī)療保險籌資應遵循“以支定收”原則，根據(jù)參保人員醫(yī)療需求推算其應繳納的醫(yī)療保險費用[6]。

2 居民醫(yī)保繳費現(xiàn)狀

在2016年啟動城鄉(xiāng)兩大居民醫(yī)保制度整合之前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）尚未形成穩(wěn)定的籌資機制，主要做法是根據(jù)政府工作要求，每年確定不同的籌資額度，采取定額籌資。人均繳費標準從2003年的10元提高至2015年的120元，占上年農(nóng)民純收入的比重由初始的0.34%左右上升至1.14%左右。

2007年國務院針對城鎮(zhèn)非正式就業(yè)人群啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）制度試點。該制度基本采取了與新農(nóng)合類似的籌資辦法：中央財政對參保人群的補助水平與新農(nóng)合參合人口相同；地方政府根據(jù)財力情況確定對參保群體的補助水平和分擔比例。同時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也對一些特殊群體給予了特殊政策，例如針對18周歲以下未成年人和60周歲以上老年人的特殊籌資政策。在2015年國家提出兩項制度并軌運行前，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合參保人的實際人均籌資水平已非常接近，其中城鎮(zhèn)居民個人繳費占上年城鎮(zhèn)居民可支配純收入的0.3%-0.4%。

從2015年開始，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合等政策要求，居民醫(yī)保個人繳費標準提速加快，從2015年的120元提高至2020年的280元，繳費水平占上年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的比重從0.42%提高到0.66%，占上年農(nóng)村居民人均可支配收入的比重從1.14%提高到1.75%（見表1）。

表1 居民醫(yī)保個人繳費標準及占居民可支配收入的比重

總體來看，盡管兩項醫(yī)保制度已完成整合，但居民醫(yī)保的籌資增長機制仍未真正建立，亦未形成穩(wěn)定可持續(xù)的繳費機制，在繳費時間、繳費方式、繳費水平等方面缺乏統(tǒng)一的規(guī)定和測算。量能負擔是社會醫(yī)療保險籌資的基本原則之一，由于我國居民收入統(tǒng)計系統(tǒng)不夠健全，尚難以確定很多沒有正式就業(yè)但擁有相對固定薪金收入居民人群的個人和家庭收入水平，短期內(nèi)并不具備根據(jù)居民個體或家庭收入水平確定繳費標準的條件。雖然各界對改革定額籌資和定額繳費的共識已然達成，但繳費水平如何確定仍然面臨難題，特別是在國家層面，隨著國家醫(yī)保待遇清單出臺，待遇設計將趨于穩(wěn)定，亟須科學確定出能與之匹配的籌資水平和繳費水平測算依據(jù)。在當前微觀層面無法實現(xiàn)精準測算費率的情況下，本文嘗試從國家層面出發(fā)，基于核心宏觀指標推算個人適宜繳費水平，以實現(xiàn)短期（2-3年）內(nèi)個人繳費水平的科學測算。

3 居民醫(yī)保繳費水平測算思路

3.1 數(shù)據(jù)與方法

本文數(shù)據(jù)來源為2010年-2018年全國居民醫(yī)保數(shù)據(jù)和國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)。在考察基金支出的相關(guān)影響因素時，本文利用了灰色關(guān)聯(lián)度分析。這是一種根據(jù)各因素變化曲線幾何形狀的相似程度，來判斷因素之間關(guān)聯(lián)程度的分析方法，因其可對一個系統(tǒng)的發(fā)展變化態(tài)勢提供量化度量，所以非常適合動態(tài)歷程分析。與相關(guān)分析的大樣本、隨機變量等數(shù)據(jù)要求相比，灰色關(guān)聯(lián)分析適用于小樣本、不確定性數(shù)據(jù)，符合本研究的數(shù)據(jù)特點。為進一步提高樣本量，本文利用灰色預測模型預測了2019年-2025年全國居民醫(yī)保基金支出及相關(guān)社會經(jīng)濟指標值?；疑A測模型因其所需的信息少、運算方便、建模精度高，在各種預測領域都有著廣泛的應用，是處理小樣本預測問題的有效工具[7]。

在篩選關(guān)鍵變量并計算醫(yī)?；鹬С雠c關(guān)鍵變量之間的關(guān)系時，本文選擇使用LASSO（Least Absolute Shrinkage and Selection Operator）回歸模型。LASSO回歸是Robert Tibshirani在1996年提出的一種壓縮估計方法，這是一種專門用于共線性或較強共線性數(shù)據(jù)分析的有偏估計回歸方法，實質(zhì)上是一種改良的最小二乘估計法，即通過放棄最小二乘法的無偏性，以損失部分信息、降低精度為代價獲得回歸系數(shù)更符合實際、更可靠的回歸方法，對病態(tài)數(shù)據(jù)的擬合要強于最小二乘法；同時LASSO模型具備“變量篩選”功能，即利用懲罰機制篩選與因變量之間具有強烈關(guān)系的變量，其結(jié)果可作為解釋因變量和最終篩選的自變量之間的關(guān)系等式，這也是本文選擇LASSO回歸的主要目的，即通過回歸分析可以得到影響醫(yī)?；鹬С龅闹饕兞?，并得到數(shù)學關(guān)系，為個人繳費測算提供依據(jù)。

3.2 基本測算思路

基金收支平衡公式是測算個人繳費水平的依據(jù)，即基金收入=基金支出，設基金支出為E，人均繳費為r，覆蓋人口為p，參保率為k，人均繳費占籌資比重為f，則：

基于上述醫(yī)?；鹗罩胶獾仁剑瑐€人繳費水平取決于醫(yī)?；鹬С鲂枨蟆⒏采w人口、參保率、個人繳費補助占比等關(guān)鍵參數(shù)的變化。為了簡化分析，本文假設城鄉(xiāng)居民參保率保持在90%水平保持不變、個人繳費占籌資總額的比重保持在30%，那么醫(yī)?；鹬С鲂枨缶统蔀榕c居民參保人個人繳費水平關(guān)聯(lián)度最高的關(guān)鍵指標。

在考量醫(yī)?；鹬С鱿嚓P(guān)影響因素時，由于數(shù)據(jù)的有限性和部分信息缺失，難以直接測度指標間的變動規(guī)律，本文基于以往研究結(jié)果[8,9]，采用灰色關(guān)聯(lián)分析法，通過灰色關(guān)聯(lián)度確定醫(yī)?；鹬С雠c其影響因素之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。結(jié)果表明：人均國內(nèi)生產(chǎn)總值、上年國家財政衛(wèi)生健康支出、居民人均可支配收入、居民人均醫(yī)療保健消費支出、居民醫(yī)保參保人數(shù)、居民65歲以上老年人口占比、總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比、出生率、死亡率、自然增長率、居民醫(yī)保住院病人人均醫(yī)藥費用、居民醫(yī)保上年基金使用率、居民醫(yī)保住院個人自付比、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、居民醫(yī)保住院人次數(shù)、三級醫(yī)院診療人次數(shù)、二級醫(yī)院診療人次數(shù)、一級醫(yī)院診療人次數(shù)等21個指標與居民醫(yī)保基金支出關(guān)聯(lián)度較高，是影響基金支出的主要因素。

在此基礎上，為了進一步篩選關(guān)鍵指標，確定醫(yī)?；鹬С雠c關(guān)鍵指標間的關(guān)系，本文選擇LASSO回歸模型來檢驗醫(yī)?；鹬С雠c相關(guān)變量的關(guān)系，結(jié)果見表2。經(jīng)篩選后主要影響因素保留了5個，常數(shù)項為13396.49，由此可得到醫(yī)?；鹋c相關(guān)變量的數(shù)學關(guān)系：居民醫(yī)?；鹬С?13396.49+0.70×上年國家財政衛(wèi)生健康支出+18.00×居民醫(yī)保上年基金使用率-47.09×居民醫(yī)保住院個人自付比-10.82×每萬人口衛(wèi)技人員數(shù)-262.25×城鎮(zhèn)化率。

4 結(jié)論與建議

我國居民醫(yī)保屬于社會醫(yī)療保險，須遵循相應的理論框架和籌資原則，以強制全員參保為前提，強調(diào)個人責任，倡導互助共濟。由于短期內(nèi)難以實施對非正式就業(yè)人群及家庭收入的精準統(tǒng)計，并建立與收入相關(guān)聯(lián)的繳費機制，應探索建立居民醫(yī)保個人繳費水平與相關(guān)經(jīng)濟指標銜接的籌資機制。本文嘗試利用全國2010年-2018年的醫(yī)保、人口、社會經(jīng)濟、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展等宏觀數(shù)據(jù)，建立個人繳費與相關(guān)宏觀指標的數(shù)學關(guān)系，用于測算國家層面居民醫(yī)保的人均繳費水平。研究結(jié)果表明：城鎮(zhèn)化率、國家財政衛(wèi)生健康支出、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、居民醫(yī)?；鹕夏晔褂寐?、居民住院個人自付比例等五項指標可作為測算居民醫(yī)保個人繳費水平的銜接指標，上述指標在2-3年內(nèi)是相對穩(wěn)健和可預期的，結(jié)果可為全國居民醫(yī)保個人繳費標準的測算提供依據(jù)。

基于以上分析和測算結(jié)果，本文認為應盡快建立我國居民醫(yī)保個人繳費機制，基于社會醫(yī)療保險基金強制性、公平性、適度性和自平衡性原則，明確居民醫(yī)保個人繳費的運行機制和測算依據(jù)，進一步充實有中國特色基本醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵。

一是穩(wěn)定參保率，確保實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。建議在醫(yī)療保障法出臺前修改并完善社會保險法，明確居民醫(yī)保的基本宗旨、原則、各利益相關(guān)方的權(quán)利和義務；明確居民醫(yī)保籌資機制，包括個人繳費調(diào)整周期、測算依據(jù)、繳費方式等原則，為居民醫(yī)保個人繳費機制提供法律保障；規(guī)定全體城鄉(xiāng)居民以戶為單位強制參保，居民可選擇按戶籍地或居住地參保，實現(xiàn)應保盡保。

二是建立與相關(guān)指標銜接的個人繳費機制。改革現(xiàn)行定額繳費形式，基于社會經(jīng)濟、人口、醫(yī)療服務體系建設和醫(yī)療服務需求等宏觀經(jīng)濟指標變化確定全國最低繳費標準、繳費測算公式和最低繳費標準，每三年根據(jù)社會經(jīng)濟和醫(yī)保運行情況進行調(diào)整；各?。▍^(qū)、市）在最低繳費標準的基礎上，根據(jù)自身社會經(jīng)濟發(fā)展水平、財政狀況、醫(yī)療服務供求變化以及繳費負擔，每三年調(diào)整一次個人繳費水平，調(diào)整依據(jù)應基于本地醫(yī)保待遇水平、費用水平、社會經(jīng)濟發(fā)展水平等歷史數(shù)據(jù)和關(guān)鍵指標，調(diào)整值或幅度應由專業(yè)精算評估結(jié)果確定。

三是明確政府與個人責任分攤機制。以地區(qū)居民可支配收入作為依據(jù)，中央財政重點傾斜欠發(fā)達地區(qū)、貧困地區(qū)和弱勢人群，補助標準動態(tài)調(diào)整；經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，中央財政補助標準進一步降低，地方各級財政適當增加投入，以提高總體籌資標準。各?。▍^(qū)、市）根據(jù)地方政府財力狀況和居民承受能力，逐步提高財政補助標準及個人繳費水平，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。

四是建立居民醫(yī)?；I資與待遇相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。各統(tǒng)籌地區(qū)應結(jié)合本地實際，在國家醫(yī)保待遇清單框架下“以收定支”，制定和調(diào)整居民醫(yī)保實施方案，根據(jù)基金收入增長情況合理調(diào)整待遇支付水平。在醫(yī)保管理上，通過支付方式改革、差異化支付政策等引導患者合理診療，確保居民醫(yī)?；鹆夹?、可持續(xù)運行。