瘦人脂肪肝

文·朱翔 周虎（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

“我都這么瘦了，怎么還得脂肪肝？”病房里，小周十分不解，體型瘦小的他在一次常規(guī)體檢后診斷為脂肪肝。朱教授向他解釋道：“脂肪肝并不是‘胖人’的專利，體態(tài)較瘦的人群，長期非健康生活方式的影響或者遺傳因素的作用都會(huì)使他們得脂肪肝。”

什么是瘦人脂肪肝：

根據(jù)體重指數(shù)（BMI）公式計(jì)算，BMI＞23kg/m2為超重，BMI＞30kg/m2為肥胖，所謂“瘦人”脂肪肝便是BMI＜23kg/m2的人群發(fā)生脂肪肝。而我們常說的脂肪肝是指“非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）”又稱“代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）”，“瘦人”脂肪肝在一般人群發(fā)病率為5.1%，約占脂肪肝人群的1/5。

脂肪肝發(fā)病機(jī)制：

“二次打擊”學(xué)說作為非酒精性脂肪肝病的發(fā)病機(jī)制，已經(jīng)被廣泛接受。胰島素抵抗引起的葡萄糖利用受阻迫使脂肪分解供能，血中游離脂肪酸升高，同時(shí)缺少脂代謝相關(guān)的酶以及維生素則會(huì)導(dǎo)致脂肪在肝臟滯留，形成第一次打擊。第二次打擊為氧化應(yīng)激反應(yīng)，是在首次打擊的基礎(chǔ)上，由活性氧誘導(dǎo)的發(fā)生在肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)。

瘦人為什么得脂肪肝：

既往談到脂肪肝，我們聯(lián)想到的總是大腹便便的“胖人”，總覺得這個(gè)疾病與“瘦人”并沒有太大關(guān)系，可事實(shí)上瘦人同樣會(huì)得脂肪肝。

“瘦人”發(fā)生非酒精性脂肪性肝病的原因主要有以下幾點(diǎn)：

1、胰島素抵抗：胰島素抵抗是脂肪肝發(fā)生的重要誘因，其導(dǎo)致血中游離脂肪酸增加進(jìn)而沉積在肝臟。即使不存在其他代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，胰島素抵抗也會(huì)導(dǎo)致脂肪肝。但胰島素抵抗也并非普遍存在于所有瘦型脂肪肝患者中。

2、飲食習(xí)慣：飲食習(xí)慣與“瘦人”脂肪肝的發(fā)展似乎有關(guān)聯(lián)，高糖高脂飲食在“瘦人”脂肪肝患者中更為常見，而高糖高脂飲食進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)使得脂肪蓄積形成脂肪肝。

3、遺傳易感性：遺傳因素已被證實(shí)與肥胖和非酒精性脂肪性肝病相關(guān)，且在“瘦人”脂肪肝中的作用更為顯著。如PNPLA3、SREBP-2、和TRIB1等基因參與脂代謝、堆積等多個(gè)生理過程，其中PNPLA3基因多態(tài)性與脂肪肝的遺傳易感性及進(jìn)展存在密切關(guān)聯(lián)。

4、內(nèi)臟和異位肥胖：內(nèi)臟肥胖可能在瘦型脂肪肝的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，肥胖是游離脂肪酸增多和脂肪變性，炎癥和纖維化介質(zhì)的主要原因。即使不存在外周和內(nèi)臟肥胖，肌肉和肝臟中細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的異位堆積也可導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，從而誘發(fā)非酒精性脂肪性肝病。

5、腸道菌群紊亂：腸道微生物菌群可以通過炎癥反應(yīng)、短鏈脂肪酸代謝及膽汁酸代謝等方式影響脂肪肝的形成。

脂肪肝發(fā)病并沒有“體格偏好”，“瘦人”與“肥胖型”都有可能患脂肪肝，甚至部分因素對(duì)“瘦人”的作用更為明顯。

瘦人脂肪肝的危害：

“瘦人”脂肪肝患者通常無癥狀，并且與“肥胖型”脂肪肝患者相比，他們的體重和腹圍較低而更不易察覺。然而肝細(xì)胞長期脂肪堆積會(huì)導(dǎo)致脂肪性肝炎、肝纖維化，而這些正是脂肪肝發(fā)展為肝硬化、肝癌方向的重要病理改變。而長期隨訪研究顯示“瘦人”脂肪肝患者與“肥胖型”脂肪肝患者的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝內(nèi)外惡性腫瘤的發(fā)病率和全因死亡率相似。不僅如此，“瘦人”脂肪肝患者血總膽固醇水平幾乎與“肥胖型”相同，并且“瘦人”脂肪肝患者低密度脂蛋白膽固醇平均水平更高，而低密度脂蛋白膽固醇升高與動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病密切相關(guān)，所以“瘦人”脂肪肝與“肥胖型”脂肪肝的危害不分伯仲，同樣需要給予重視。

瘦人脂肪肝的治療：

對(duì)脂肪肝的防治分為一般治療和藥物治療。

一般治療：

1、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：原則是低碳水化合物、低脂肪、足量的蛋白，增加日常飲食中蔬菜、水果。需要長期堅(jiān)持，瘦人患NAFLD往往有近期體重增加情況，也要適當(dāng)降低體重降。

2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低肝臟脂肪含量，同時(shí)可改善胰島素抵抗，并抑制游離脂肪酸的從頭合成，會(huì)對(duì)NAFLD產(chǎn)生有利影響。研究顯示如每天堅(jiān)持中等量有氧運(yùn)動(dòng)（150 min/周），或每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（60 min/周），同時(shí)配合8～10組阻抗訓(xùn)練（2次/周），可明顯降低肝臟脂肪、炎癥及氧化應(yīng)激水平；對(duì)于不能耐受高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的患者，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)也足以達(dá)到改善脂肪堆積的效果。此外，減少靜坐也可降低全因死亡率。

藥物治療：

如果生活方式干預(yù)為主的一般治療不能改善患者病情，要針對(duì)患者不同病因及癥狀使用藥物治療，其中包括抗氧化劑治療、胰島素增敏治療，以及降脂、降糖、降壓和保肝等治療，但至今無明確效果的藥物推薦。

瘦人同樣存在著脂肪肝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其危害也并不亞于肥胖型脂肪肝，定期肝臟B超檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期的肝臟脂肪變，一旦出現(xiàn)，需要積極治療。以生活方式干預(yù)為主的一般治療是瘦人脂肪肝防治的核心，但需要患者有較高的依從性。