重視肝病相關感染

文·徐京杭 徐小元（北京大學第一醫院 感染疾病科）

肝病相關感染定義為肝病基礎上發生的感染。由于肝病和感染都很常見，而且疾病譜廣，因此肝病相關感染的臨床情景復雜多樣，其合理診治是臨床關注問題。基礎肝病的存在使多種感染的發生率和病死等不良結局增加，反過來感染也會加重肝病的進展。比如：失代償期肝硬化/終末期肝病時存在多種因素導致細菌感染風險增加。而另一方面，細菌感染會加重肝病患者病情，嚴重的膿毒癥和血流感染可直接致死，也可成為肝病并發癥：消化道出血、腎衰竭、肝性腦病等的誘因。

臨床管理中既要關注肝病，也要重視感染，力求“早發現和早診斷”。評估肝病時需要關注其病原、嚴重程度和并發癥，為后續病原治療、并發癥處理奠定基礎。感染的評估方面重點關注其病原學和病變部位。重點是如何早期發現細菌感染和真菌感染。當出現發熱、乏力、全身酸痛等典型的感染中毒表現時，或者出現不能解釋的肝功能惡化、腎損傷、肝性腦病出現或加重時，應盡快開展感染相關篩查和評估：重點病史采集和相應體格檢查，血常規，靈活應用多種感染炎癥指標（C反應蛋白、降鈣素原、G試驗、GM試驗等），病原體標志物（抗原、抗體、核酸等）、病原學檢查（細菌和真菌培養及藥物敏感性實驗）、常見感染灶的影像學檢查等。病原學檢查和藥物敏感試驗對指導抗生素治療至關重要。

治療時，肝病方面應盡可能清除病原并及時治療并發癥，感染方面應及時進行經驗性病原治療，避免應用肝損傷風險高的抗感染藥物，一旦明確病原盡快轉為目標治療。病因治療是肝病治療的關鍵，如抗乙肝病毒、抗丙肝病毒、戒酒等。及時有效的病原治療，有助于減輕肝病，甚至可使部分失代償性肝硬化患者再代償。當肝病出現并發癥時，及時診治并發癥同樣不可或缺，比如：失代償期肝硬化出現消化道出血、肝性腦病時的相應治療。抗感染應遵循“早治療”原則：盡快開始經驗性治療，并獲得病原學和藥敏結果后，盡快轉為目標治療。抗感染藥物選擇時除了考慮藥物對致病病原體的有效性、組織穿透能力等有效性相關指標外，還要警惕其造成肝損傷的風險。

肝病合并感染的臨床情況復雜，有些研究的證據等級尚不太高，一些臨床問題尚不能得到很好解決。未來可針對不同肝病亞組人群開展更多臨床研究，進一步明確在不同病因肝病與感染之間的互相影響，評價不同診斷措施的效能，評估早期識別感染的指標，評價不同抗感染方案的治療效果。