兒童腎性急性腎損傷病理分型與預后分析

劉海鵬，劉小微，朱 峰，祁伯祥

0 引 言

急性腎損傷(acute renal injury,AKI)是由多種原因造成的腎功能在短時間內持續下降的臨床綜合征，可影響機體多種器官和系統。AKI的進展通常伴隨著一系列嚴重的并發癥，包括尿毒癥、代謝性酸中毒和體液失衡等，甚至發展為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)[1]。AKI的發病率和死亡率長期居高不下，特別是住院患者和危重患者[2]。文獻報道，兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒AKI發生率高達37.4%[3]。兒童AKI的病因主要分為：腎前性AKI、腎后性AKI和腎性AKI。其中腎性AKI是兒童腎臟病的主要并發癥，病情兇險，預后較差，是兒童CKD的主要誘因，需要早發現早治療。連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是主要的治療手段。而且，不同的腎臟疾病AKI的發生率、病情進展和預后差異較大，AKI的發病率也被認為是兒童腎臟病預后的關鍵因素[4]，但目前，對兒童腎性AKI的研究和報道較少，因此，本研究回顧性分析了我院PICU近3年收治的兒童腎性AKI患者臨床資料，分析其病因、病理、治療及預后等，指導臨床早期診斷和規范化治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析徐州醫科大學附屬兒童醫院PICU于2016年4月1日至2019年4月1日確診為腎性AKI患兒183例的臨床資料，其中男127例，女56例，年齡12個月至17歲6個月，平均年齡(8.42±2.49)歲。所有入組患兒均行腎穿刺活檢術，確診病理分型。根據病理結果分為：微小病變(minimal change disease，MCD)、系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)、急性腎小球腎炎(acute glomerulonephritis，AGN)、膜增生性腎小球腎炎(membrano proliferative glomerulonephritis，MPGN)、特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)、IgA腎病(IgA glomerulonephritis，IgAN)、局灶節段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)、紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)、急進性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)、血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)。

AKI診斷標準：參照2012年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)發布的AKI臨床指南，符合以下情況之一者即可診斷為 AKI：①48 h內血肌酐(serum creatinine，Scr)升高超過26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；②Scr升高超過基礎值的1.5倍，且發病在7 d之內；③尿量<0.5 mL/(kg·h)持續6 h。臨床分三期：1期：Scr升高超過基線值的1.5～1.9倍或增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續6～12 h；2期：Scr升高超過基線值的2.0～2.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續≥12 h；3期：Scr升高超過基線值的3.0倍，或血清肌酐值增加≥4.0 mg/dL(≥353.6 μmol/L)，或開始腎臟替代治療，或<18歲患者，估測腎小球率過濾(estimation glomerular filtration rate，eGFR)下降<35 mL/(min·1.73m2)，尿量<0.3 mL/(kg·h)持續≥24 h，或無尿持續≥12 h。

腎性AKI納入標準：①腎血管疾病；②腎小球疾病；③腎臟微血管疾病；④間質性腎炎；⑤腎小管疾病。排除標準：①腎前性AKI(低灌注損傷)：包括血容量不足、心血管疾病、腎血管收縮、周圍血管擴張、感染、藥物、毒物以及造影劑導致的AKI；②腎后性AKI(梗阻性損傷)：包括泌尿道結石、尿路梗阻、泌尿道畸形、腫瘤以及手術導致的泌尿道損傷；③先天性腎臟病。

1.2 方法

1.2.1 病例資料收集入組患兒入院時或發病48 h內的實驗室檢查以及腎臟病理檢查結果。分析不同的病理分型與AKI的關系。根據年齡分為：幼兒組(1～3歲)，學齡前期組(>3～7歲)和學齡期組(>7歲)。

1.2.2 治療和療效評價根據不同的臨床表現和病因予以利尿、降壓、平衡電解質、藥物降肌酐、CRRT和血漿置換等對癥治療。療效評價：①治愈：臨床癥狀和體征消失，腎功能和尿量恢復正常；②好轉：臨床癥狀和體征好轉，腎功能和尿量指標好轉；③未愈：臨床表現、體征、腎功能和尿量等無明顯改善或者放棄治療；④死亡。療效評價時間為6個月。

2 結 果

2.1 年齡分期和病理資料年齡分組：幼兒組36例(19.67%)，學齡前期組54例(29.52%)，學齡期組93例(50.82%)。病理分型：MCD 15例(8.20%)，MsPGN 19例(10.38%)，AGN 35例(19.13%)，MPGN 11例(6.01%)，IMN 8例(4.37%)，IgAN 22例(12.02%)，FSGS 5例(2.73%)，HSPN 12例(6.56%)，LN 9例(4.92%)，RPGN 29例(15.85%)，TMA 18例(9.84%)。其中臨床表現為腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)92例(50.27%)，AGN 35例(19.13%)，溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)18例(9.84%)，繼發性腎臟病21例(11.48%)。

2.2 患兒AKI分期與腎臟病理分型的關系分析AKI分期：1期29例(15.85%)、2期65例(35.52%)、3期89例(48.63%),入組患兒以AKI 3期為主(P<0.05)；NCD以1期和3期為主(P<0.05)；MsPGN以1期和3期為主(P<0.05)；AGN以3期為主(P<0.05)；MPGN以3期為主(P<0.01)；IMN以2期為主(P<0.05)；IgAN以3期為主(P<0.01)；FSGS以2期為主(P<0.01)；HSPN以2期為主(P<0.01)；LN以2期為主(P<0.01)；RPGN以3期為主(P<0.01)；TMA以3期為主(P<0.01)。見表1。

表1 腎性急性腎損傷患兒AKI分期與腎臟病理分型的關系分析[n(%)]

2.3 入組患兒AKI分期與預后的關系分析AKI 3期治愈率最高(P<0.05)；1期和2期好轉率高于3期(P<0.01)；2期未愈率高于1期和3期(P<0.01)；3期有2例死亡病例，死亡原因為肺部感染。見表2。

表2 腎性急性腎損傷患兒AKI分期與預后的關系分析[n(%)]

2.4 入組AKI患兒病理分型的預后分析入組患兒總體治愈率為88.52%，好轉率為7.65%，未愈率為2.73%，死亡率為1.09%；治愈率與好轉率相比，差異有統計意義(P<0.01)。AGN、IMN和HSPN的治愈率為100%；其次為MCD(93.33%)、IgAN(90.91%)、LN(88.89%)、TMA(88.89%)、MsPGN(84.21%)、MPGN(81.82%)、FSGS(80.00%)和RPGN(68.97%)；RPGN和TMA各有1例死亡。見表3。

表3 腎性急性腎損傷患兒不同病理分型的預后分析[n(%)]

2.5 入組患兒不同腎臟病理分型實驗室檢查結果分析TMA 組Scr和血尿酸(BUA)數值最高(P<0.05)；MCD和MsPGN 組ALB數值最低(P<0.05)；MCD和MsPGN 組24 h尿蛋白定量數值最高(P<0.01)；RPGN 組尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG)數值最高(P<0.05)；MCD組24 h微量蛋白定量最高(P<0.05)；TMA組Hb數值最低(P<0.05)。見表4。

表4 入組腎性急性腎損傷患兒不同腎臟病理分型實驗室檢查結果分析

3 討 論

AKI是 ICUS 住院患者中一個日益普遍的問題，其發病率從9%到50%以上不等[5]。盡管CRRT治療的不斷發展，AKI仍然是病情不良預后的主要原因，包括高死亡率，增加住院時間和ICU住院時間，以及經濟負擔[6]。文獻報道，現階段AKI的死亡率仍然高達22%，占所有腎臟病死亡的47.8%[7]，另有報道AKI與腎功能正常的腎臟病患兒死亡率之比為：29.6%∶2.3%[8]。本研究結果AKI的死亡率為1.09%，低于文獻報道，究其原因，本研究主要著眼于兒童腎性AKI，兒童AKI與成人AKI的病程、病因和預后差別較大[9]，且腎性AKI伴有腎臟病原發病，腎臟代償作用明顯，另外有病例因放棄治療而失訪，因此死亡率死于其他類型的AKI。

兒童AKI的病因與年齡分期密切相關，新生兒AKI主要為腎前性，嬰幼兒期主要為腎后性，學齡前及學齡兒童主要為腎性AKI[10]。本組患兒以學齡期和學齡前期為主，與文獻研究一致。本研究的腎臟病理以AGN和RPGN為主，其次為MsPGN和TMA，其中RPGN和TMA病情兇險，各有1例死亡病例。一項國外報道表明，AKI的主要病因為AGN、膿毒血癥(sepsis)和HUS[11]，也有流行病學調查報道，AKI最常見于AGN和NS患者[12-13]。本研究中TMA的臨床表現為HUS，且入組的LN病例中沒有出現TMA的病理表現，而入組患者的主要臨床表現為NS，說明NS和HUS是AKI的主要腎臟病病因，特別是在治療期間使用利尿劑等對腎小管有損傷的藥物[14]。

本組患兒以AKI 3期為主，主要病理表現為AGN、IgAN、RPGN和TMA，主要治療方法為CRRT，經治療，3期的治愈率最高，說明CRRT是AKI的有效治療手段，可明顯緩解AKI的氮質血癥、平衡電解質、治療酸中毒和減輕容量負荷，而且早期給予CRRT治療可降低中心靜脈壓力和促進腎功能恢復，降低死亡率[15]。入組患兒總體治愈率為88.52%，好轉率為7.65%，未愈率為2.73%，死亡率為1.09%；AGN、IMN和HSPN的治愈率為100%，其次為MCD(93.33%)、IgAN(90.91%)、LN(88.89%)、TMA(88.89%)、MsPGN(84.21%)、MPGN(81.82%)、FSGS(80.00%)和RPGN(68.97%)，RPGN和TMA各有1例死亡病例，RPGN有2例未治病例，分析其原因，RPGN臨床上分為5型：抗基底膜型、免疫復合物介導型、抗中性白細胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)型、抗基底膜和ANCA混合型、特發型。其病理特點是50%以上的腎小球有新月體形成，導致腎小球基底膜功能嚴重障礙，因此臨床表現為少尿、無尿和腎功能急劇下降，進展為CKD，死亡率較高。TMA在兒童主要表現為HUS、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)和LN，TMA病理表現為效果，腎小球毛細血管內皮細胞增生、腫脹，內皮細胞與基底膜分離，出現雙軌征，毛細血管腔狹窄或閉塞，腎血管管腔內血栓或纖維素樣壞死，管腔狹窄或閉塞等，嚴重影響腎功能。本研究入組TMA主要表現為HUS，HUS是以微血管性溶血性貧血、血小板減少及急性腎損傷三聯為特征的一種臨床綜合征，不僅影響腎功能，還會導致多系統損傷，死亡率達3%～5%[16]。另外，腎穿刺也可導致AKI的發生，一項美國多中心包括935例腎穿刺手術的回顧性研究發現AKI的患病率為1.17%[17]。

本研究實驗室檢查結果與病理表現一致，TMA 組和RPGN組 Scr和BUA數值升高最為明顯，而臨床表現為NS的MCD和MsPGN 組ALB數值最低，且2組24 h尿蛋白定量最高。RPGN 組和MCD組腎小管損傷最為明顯，TMA組因為臨床表現為溶血性貧血，因此Hb數值最低。

目前，AKI發病率最高的是發展中國家和欠發達地區[18]，因此，國際腎臟病學會(International Society of Nephrology，ISN)提出了“0by25”倡議，旨在2025年在全世界范圍內消除可預防的AKI死亡，包括括排查AKI的病因，利用有效資源治療AKI易患者，制定教育方案，提高對AKI早期診斷和治療重要性的認識，并制定適當的治療策略[19]。因此，AKI雖然死亡率高，但是可以預防和治療的，早期發現和規范化治療是降低死亡率的重要措施。而腎性AKI還要明確和重視原發腎臟疾病，不同病理表現的AKI的分級、臨床表現和預后不一，因此重視原發病的治療可預防和降低AKI的發生率。