維和二級醫院左肩槍彈貫通傷合并肱骨骨折傷員救治經驗

譚立國，賀 森，唐 婷，陳盛鵬，李晶晶，王洪一

0 引 言

維和二級醫院是聯合國分級救治體系的關鍵環節，是我國海外維和軍事力量的重要組成，也是我軍檢驗和提高實戰中戰傷救治能力、積累實戰經驗的寶貴機會[1]。維和二級醫院可以經常見到槍彈傷、爆炸傷等國內少有的傷病情，此外，還要面對復雜的自然和安全環境、相對匱乏的醫療資源以及特殊的保障任務和指揮通聯機制，這些維和二級醫院工作任務的特殊性是維和軍醫應當注意和掌握的[2]。2016年11月，我國第四批赴馬里維和醫療隊二級醫院救治1名左肩槍彈貫通傷合并肱骨骨折傷員，該傷員的救治過程在維和二級醫院工作任務中具有一定的代表性，現將相關情況及經驗啟示整理介紹，希望為即將或正在執行相關任務的軍醫提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 院前情況2016年11月23日0時許，一名外籍士兵3 h前在執行巡邏任務時，左肩部遭到槍擊致貫通傷，出血量較大，現場已行簡單包扎，將于2 h后送至我二級醫院進行治療。接到任務后，醫院按照人員編組預案，組織外科、麻醉、手術室、放射、檢驗、外事、政工等人員立即到醫療區崗位集合待命[3]。

1.2 傷情檢查2時50分左右，傷員到達二級醫院。傷員到達醫院時精神狀態差，檢查傷口發現，左肩后部有一直徑約1 cm的入口，前部有一直徑約5 cm出口，肩前肌肉大范圍損毀，初步判斷為槍彈貫通傷，子彈由左肩后部打入，自肩前穿出。X線檢查提示左上臂肱骨骨折。血常規檢查提示紅細胞、血紅蛋白偏低。診斷：左肩槍彈貫通傷伴肱骨骨折。

1.3 救治計劃根據傷員損傷程度及二級醫院任務要求，制定救治計劃。由于該傷員合并肱骨骨折，且預計無法2周內完成治療，歸隊執行任務，根據《諒解備忘錄》中維和二級醫院的任務要求，應在我院實施抗休克、手術(清創探查、保肢及骨折外固定)、抗感染等治療，同時聯系上級醫療部門啟動后送程序。確定治療計劃后，由外科軍醫書寫醫療文書，介紹傷情及治療計劃和建議，交給外事組，向上級醫療部門匯報，獲得批準答復后，正式啟動救治計劃。

2 結 果

2.1 抗休克治療傷員來院后，血壓為90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，為休克代償期表現。迅速建立靜脈通路，予以0.9%氯化鈉注射液1000 mL靜脈輸液，補液原則為先快后慢，同時給予鼻導管低流量吸氧。抗休克同時，進行禁食水、化驗檢查等術前準備。

2.2 手術情況手術在全麻下進行，用時4 h，術中失血約200 mL。主要手術步驟包括傷情探查、清創引流和骨折外固定。①傷情探查：肩前側彈道出口直徑約5 cm,下方受損肌肉范圍直徑約10 cm，創口內皮膚、皮下組織與下方肱三頭肌、胸大肌剝離，肌肉挫傷較重、部分壞死，創口底部見彈道出口位于肩胛骨喙突，直徑約1 cm，部分喙突骨質破壞；肩后部彈道入口直徑約1 cm，皮膚、皮下組織、肱三頭肌后側頭挫傷較輕，無明顯皮下剝脫，無明顯壞死組織。②清創引流：探查傷情后，3%雙氧水及9%生理鹽水反復沖洗創面3次，清除壞死和不新鮮的組織，皮下及彈道放置引流管，肩前側傷口填塞碘伏紗布，無菌紗布覆蓋創面，適度包扎。③骨折外固定：左上肢懸掛于胸前，使用外固定甲板及三角巾將左肩固定。

2.3 術后治療術后給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)抗感染，鹽酸曲馬多緩釋片(1片,2次/d)鎮痛，當日補液2000 mL，給予破傷風抗毒素肌肉注射。蘇醒后排尿約500 mL。引流管內有血凝塊，引流欠通常，當日給予間斷沖洗3次。23日中午傷員能夠自主下床活動，精神狀態良好。次日查房時發現傷員左肩外部敷料脫落，傷口內的碘伏紗條未脫落，引流管引流不暢。予以消毒后，等滲鹽水反復沖洗引流管，直至引流通暢，取出創口內的碘伏紗條，見創口內的肌肉組織顏色鮮紅，下方有少量肌肉顏色略灰暗，予以更換碘伏紗條，并用厚紗布嚴密包扎傷口。

2.4 預后情況傷員于24日下午15時乘飛機后送至巴馬科Ⅱ+級醫院(巴斯德醫院)繼續治療。傷員在巴斯德醫院經數天換藥、輸血等對癥支持治療后，在全麻下行左肱骨頭骨折切開復位內固定、肩前傷口縫合術，術后傷口愈合，恢復良好。拆線后啟動醫療遣返程序，回國進行后續康復治療。

3 討 論

此次救治尼日爾槍彈貫通傷傷員，流程通暢、組織嚴密、各部門協作良好，順利地完成了此次救治任務。從術后情況來看，傷員精神狀態恢復較快，當日就能下床活動，傷員外露傷口內的肌肉組織新鮮，僅見少量欠新鮮肌肉組織，說明術中清創較為徹底，達到了早期治療的目的，為后續治療打下了堅實基礎。從預后判斷，傷員后續還需較長時間的修復和康復治療，且風險高，不確定因素多，創傷不可避免地會影響日后肩關節前后和外展活動，但通過我們的努力，加快了恢復過程，降低了感染和發生嚴重并發癥的風險。

3.1 按照法律文件及上級命令執行維和任務維和二級醫院的工作任務需要根據出兵國與聯合國簽署的《諒解備忘錄》執行，因此，二級醫院的傷病員救治不是單純的醫療問題[4]。維和軍醫在執行任務前，應充分學習掌握二級醫院任務職能，明確自己的職能范圍。對于戰創傷的救治，我國與聯合國簽署《諒解備忘錄》的要求包括：緊急救命手術、保肢手術、清創、骨折外固定等，此外，二級醫院通常收治兩周內可以治愈歸隊的傷病員[5]。對于超范圍任務，二級醫院要慎重執行，要充分獲得聯合國體系內上級部門的授權，特別是對于傷情重、需要醫療后送、可能涉及醫療遣返、傷殘或死亡等問題時。上級部門授權應以郵件形式獲得，避免出現問題時醫院無法出具證明文件。對于危及生命、肢體安全的傷病情，二級醫院應做到邊救治、邊報告。盡量保障傷病員的醫療安全[6]。

3.2 重視火器傷的救治火器傷傷員，彈道較為復雜，傷口明顯污染，組織損傷較重，根據這例傷員的救治經過，現總結經驗如下：①徹底清創是關鍵。要不留死角，創面內不能遺留死腔、盲區[7];不姑息組織，壞死和欠新鮮的組織要清除干凈。尤其是第二條，實際操作中有時較難把握。尤其是對于交界性的組織，同一塊肌肉內交叉存在壞死、損傷和正常組織，外觀上看顏色尚可，切緣有新鮮滲血，甚至物理或電刺激有收縮反應，這種情況判斷上確實較為困難。②彈道探查是重點。左肩關節內彈道探查是此次手術中最大的困難。肩關節可支配上臂自由活動，被射穿后，上臂只有回復到受傷時姿勢，肩關節內的彈道才能與肩部的前后傷口形成一條直線，重現完整的彈道。術中只能通過肩部的前后傷口來尋找肩關節內的彈道，操作上十分困難[8]。我們通過不斷轉動上肢，終于確定了關節內的彈道位置，用血管鉗將整個肩部彈道貫穿，并放置了引流管，才最終完成了肩部彈道的沖洗、清創和引流。但肩關節內的彈道無法開放清創，甚至是否存在較多的壞死和污染也無法明確探查，術中在彈道中放置帶側孔的引流管進行沖洗和引流，能夠起到一定的作用。③充分引流莫忽略。術中放置引流并決定由前至后進行引流，主要考慮的是患者平臥位時，肩后部為低位，這樣引流更充分，同時所有側孔都在肩關節內部，避免將肩前創面內的污染物或細菌帶入關節和骨內。另外，保持引流通暢十分重要，一旦引流管阻塞，關節內的滲血、滲體無法及時排除，很容易導致關節腔內感染，甚至骨髓炎，后果非常嚴重。要保持引流管通暢必須有經過培訓的醫師或護士定期對引流管進行沖洗，一旦發現欠通暢要及時處理，不能等到完全阻塞后無法收拾[9]。④特殊傷情要關注。貫通的傷口正好穿過了肩關節，在肱骨關節頭中留下彈道后射出。通常高速子彈擊中較硬的骨干時會使其碎裂，但該患者骨性的關節頭未爆裂，僅留下一條彈道后射出，且自關節射出后才出現啤酒瓶樣的軟組織損傷。考慮可能的原因為肩關節頭為球形，內部為松質骨，彈頭射入后，球形外形和海綿狀填充的松質骨緩沖并抵消了很大的沖擊力，從而未造成整個關節頭的崩潰。然而，不可忽視的是，關節頭內松質骨的壓縮必定會影響骨內由近及遠的血液供應，如子彈的沖擊同時引起骨外表面血管損傷，則可能會導致繼發關節頭壞死[10]。這一點需要術后早期復查磁共振進行判斷。