2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平綜合評價
——基于TOPSIS法結合RSR法

王曉敏，劉 薇，朱宇華，劉培艷，王 琪，龔亮亮，劉錚然

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院公共衛生學院，內蒙古 包頭 014040；2.包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014040)

婦女和兒童是國家醫療保健的重點人群，他們的健康水平代表了人口的總體健康情況[1]?！丁敖】抵袊?2030”規劃綱要》提出，婦幼健康是全民健康的基礎，守護好生命最初，提高孕產婦和嬰幼兒健康水平，是婦幼健康工作的責任與使命[2]。內蒙古自治區一直高度重視婦幼健康事業發展，但由于自身經濟發展水平、地理面積和人口密度等限制性因素，婦幼健康事業發展仍存在諸多問題[3]。本研究對2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平作出評價，旨在了解內蒙古縣級婦幼健康服務水平發展情況以及存在的制約因素，為內蒙古地區婦幼衛生發展提供一定的借鑒與依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據內蒙古各盟市經濟發展水平和人口數量，采取多階段分層隨機抽樣的方法選取內蒙古6個盟市中33個(東部14個，中部12個，西部7個)旗(縣、區)婦幼保健機構為研究對象。對這33個縣級的婦幼保健機構進行問卷調查。選取13個能反映婦幼健康服務水平的指標進行研究，其中反映孕產婦健康服務的指標為：早孕建冊率、產婦系統管理率、產前檢查率、產后訪視率、住院分娩率和孕產婦死亡率；反映婦女健康服務的指標為：婦女病篩查率；反映兒童健康服務的指標為：新生兒訪視率、3歲以下兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、低出生體重率、圍產兒死亡率、5歲以下兒童死亡率。將其依次賦值為：X1～X13，其中X6、X11、X12、X13為低優指標，其余均為高優指標。

1.2 研究方法

本研究首先運用 TOPSIS 法[4]對內蒙古33個縣級婦幼健康服務水平進行排序，由于TOPSIS 法中Ci值介于0與1之間，與RSR值分布相同，可用Ci值代替RSR值進行 RSR分析[5]。相關數據的統計分析利用 Excel 2016和SAS 9.4軟件完成。

TOPSIS法對評價指標的數量和分布沒有特別要求和限制，應用靈活[6]，能夠充分利用原始數據信息，結果更加可靠、真實；缺點是結果容易受異常值干擾，且不能對評價結果進行分檔。RSR法通過編秩可以消除異常值的影響，但也會損失部分原始數據信息。將兩種評價方法結合使用可避免單一方法的局限性，使評價結果更加客觀、科學。

2 結果

2.1 2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務情況

2.1.1 孕產婦、婦女健康服務情況

內蒙古33個旗(縣、區)孕產婦保健情況總體較好，早孕建冊率(X1)最高為100%，是鑲黃旗；系統管理率(X2)最高為98.13%，為鄂倫春自治旗；產前檢查率(X3)最高為100%，為達茂旗；產后視訪率(X4)除滿洲里市的59.72%外，其余地區均達到90%以上；住院分娩率(X5)均達到99%以上。孕產婦死亡率(X6)各地差別較大，有7個地區發生孕產婦死亡，尤其是新巴爾虎右旗，竟達到了355.87/10萬；婦女常見病檢查率(X7)有5個地區低于80%。見表1。

2.1.2 兒童健康服務情況

新生兒訪視率(X8)西烏旗和阿巴嘎旗最高(100%)，察右后旗最低(92.05%)；3歲以下兒童系統管理率(X9)最高為喀喇沁旗(99.44%)，錫林浩特市和商都縣低于90%；7歲以下兒童保健覆蓋率(X10)最高為滿洲里市(98.63%)，最低為太仆寺旗(72.47%)；低出生體重率(X11低優指標)，固陽縣和卓資縣最低均為0.00%，額爾古納市最高為5.69%；圍產兒死亡率(X12低優指標)有7個地區為0.00%，陳巴爾虎旗、新巴爾虎右旗均高于10‰；5歲以下兒童死亡率(X13低優指標)，7個地區為0，最高是新巴爾虎右旗為14.23‰。見表1。

表1 2020年內蒙古33個旗縣婦幼健康服務指標值

2.2 綜合評價結果

2.2.1 TOPSIS法評價結果

結果顯示，前5位的分別是固陽縣、涼城縣、土右旗、察右后旗和東河區，末5位分別是額濟納旗、額爾古納市、喀喇沁旗、陳巴爾虎旗和新巴爾虎右旗。見表2。

表2 2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平TOPSIS綜合評價結果及排序

2.2.2 秩和比法排序分檔結果

RSR法和TOPSIS法嵌套使用，對TOPSIS法得到結果進一步進行分檔，Ci值代替RSR值進行RSR分析。將Ci值排序并編秩，利用(R/n)×100%公式算出累計頻率P；并計算相應的概率單位Y值(見表3)。

表3 2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平Ci值分布及對應的概率單位值

以Y值為自變量，Ci值為因變量得到回歸方程：Ci=-0.1812+0.1537Y，對回歸模型進行方差分析，認為其有統計學意義(F=959.288，P<0.001)。根據RSR最佳分檔原則，將RSR法分4檔的概率單位界值帶入回歸方程，算出理論Ci值的分檔界值，將33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平分為優秀、良好、一般、較差4個檔次。對分檔結果進行方差分析，四檔方差齊(P=0.752)，各檔結果差異有統計學意義(F=56.321，P<0.001)，分檔結果有效。見表4。

表4 2020年內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平分檔

根據分檔結果計算4檔綜合評價理論Ci值均值分別為較差檔0.3240、一般檔0.4945、良好檔0.6801、優秀檔0.8873，各檔均值差異較大，其中優秀檔是較差檔的2.7倍。說明內蒙古各地區間婦幼健康服務水平發展不均衡，存在較大差異。

評價結果顯示，西部地區的固陽縣、土右旗、東河區和中部地區的涼城縣、察右后旗排名靠前，東部地區的新巴爾虎右旗、陳巴爾虎旗、額爾古納市排名靠后。通過計算得到內蒙古東部、中部和西部的綜合評價理論Ci值均值分別為0.5163、0.6361和0.6989，東部、中部和西部縣級婦幼健康服務水平存在差異，且西部縣級婦幼健康服務水平最優、中部次之、東部最差。

3 討論

3.1 內蒙古縣級婦幼健康服務水平總體良好

婦幼保健是基本公共衛生服務，是向全體居民提供的公益性公共衛生干預措施。聯合國兒童基金會的《世界兒童狀況報告》將5歲以下兒童死亡率作為第一指標，該指標對衡量國家兒童保健、醫療服務、社會保障、健康教育至關重要。

本研究結果顯示，內蒙古33個樣本地區2020年5歲以下兒童死亡率為4.29‰，低于綱要中9.5‰的要求，同樣低于馬碧萍等[7]的研究結果。此外，趙梓伶等[8]發現在2000-2013年間5歲兒童死亡率下降速度較慢，且西部的下降速度快于中部和東部，這可能是因為國家實施的婦幼衛生政策加大了對偏遠地區和農村的關注。

《中國婦幼健康發展事業報告》指出，2018年全國孕產婦系統管理率平均為89.9%[9]，同年，內蒙古孕產婦系統管理率提高到93.74%[10]。本研究結果顯示，2020年僅有烏拉蓋該指標值低于90%，表明內蒙古婦幼保健管理頻次和質量良好。各旗(縣、區)住院分娩率均達國家“兩綱”98%的要求。此外，早孕建冊率、產后訪視率、新生兒訪視率均達到95%的水平，3歲以下兒童系統管理率和7歲以下兒童保健覆蓋率分別為94.72%和94.29%，表明隨著社會經濟水平的不斷提升，婦女兒童以及新生兒的健康問題越來越受到重視[11]。

3.2 內蒙古東中西部縣級婦幼健康服務水平存在差異

由評價結果可知，內蒙古各旗(縣、區)間婦幼健康服務水平存在發展不均衡的狀況。將內蒙古33個旗(縣、區)婦幼健康服務水平分為優秀、良好、一般、較差四檔，土右旗、涼城縣和固陽縣被評為“優秀”，東河區、紅山區等14個地區被評為“良好”，集寧區、扎蘭屯市等14個地區被評為“一般”，新巴爾虎右旗和陳巴爾虎旗被評為“較差”。優秀檔綜合評價理論Ci值是較差檔的2.7倍。綜合來看，內蒙古西部地區婦幼健康服務水平較好，中部次之，東部最差。一方面，造成這種差異的原因可能與經濟發展水平有關，內蒙古中西部人均GDP較高，二、三產業較為發達，經濟發展和政府財政對婦幼衛生的投入對婦幼衛生水平有顯著影響[12]，高經濟水平能明顯改善婦幼健康服務水平[13]。另一方面，何剛等[14]發現，內蒙古各旗(縣、區)間空間資源分布不均衡，衛生資源配置熱點區域聚集在西部地區，從而導致了西部縣級婦幼健康水平高于其他地區的結果。

3.3 內蒙古縣級婦幼健康部分服務有待加強

孕產婦死亡率作為婦幼健康的核心指標，對地區婦幼健康服務水平有重要影響?！?030健康中國規劃綱要》中提出，到2020年孕產婦死亡率應降低至18/10萬及以下。結果顯示，內蒙古各旗(縣、區)孕產婦死亡率為14.92/10萬，整體低于該目標，同樣低于2018年18.3/10萬的全國水平。但是，依然有7個旗(縣、區)死亡率未達到標準，甚至東部新巴爾虎右旗達335.87/10萬。WHO指出，孕產婦死亡有99%發生在發展中國家，在農村、貧困地區孕產婦死亡率較高[15]，與本研究結果一致，提示要加強貧困地區孕產婦保健工作，提高服務水平。

本研究顯示，內蒙古樣本地區2020年圍產兒死亡率為5.06‰，高于陳金秋等[16]針對上海浦東新區圍產兒死亡情況的研究結果。有研究發現胎兒畸形、早產、胎盤、臍帶等是圍產兒死亡的重要影響因素[17]，提示應該加強對孕產婦篩查，完善孕產婦保健精細化管理。樣本地區產前檢查率達到97.80%，檢查頻次和主動性較高，但可能存在檢查質量或技術水平不高的問題，從而未能有效降低圍產兒死亡率。此外，針對婦女常見病檢查率，有5個旗(縣、區)低于“兩綱”80%的目標要求，有3個旗(縣、區)低于全國75.5%的平均水平，提示內蒙古縣級婦幼健康服務工作需要持續完善。

4 建議

4.1 加強區域規劃，優化衛生資源配置

婦幼健康衛生資源配置的合理性和公平性對保障婦女兒童的權益至關重要。內蒙古東中西部衛生資源分布參差不齊，因經濟、地理位置等差異導致東中西部資源分配的特點也不盡相同，依據《內蒙古自治區醫療機構設置規劃2020》，一方面應避免西部資源的持續擴張，合理控制醫療機構規模，向精細化管理轉變；另一方面，充分發揮中西部發達城市的帶頭作用，加大對東部地區的政策傾斜，重視人力資源和醫療資源的投入，以促進東中西部的資源配置均衡化[18]。

此外，可以建立自治區婦幼保健?？坡撁?，充分發揮省級及部分實力較強的市級婦幼保健機構的帶頭作用，對其他地區提供管理、技術和人才等全方位的幫扶，促進優質婦幼保健資源下沉，推進分級診療[19]，有效提高基層婦幼保健機構服務能力，推進全區婦幼保健事業全面發展。

4.2 提高對孕產婦和兒童的管理與救治能力

相關部門應加強孕產期及兒童保健知識的宣傳，提高群眾婦幼保健意識。需要進一步完善的指標中，孕產婦死亡率降低與孕產期保健水平關系密切[20]，出生缺陷影響圍產兒死亡率[21]，因此應進一步加強早孕建冊、產前檢查及篩查、系統管理等服務，降低出生缺陷率，提升高危孕產婦的管理與救治能力，可有效降低孕產婦及圍產兒死亡率，提升婦幼健康水平。

4.3 推動“互聯網+婦幼健康”落實

建立自治區、盟市和旗(縣、區)三級婦幼健康信息平臺，實現婦女、兒童健康服務相關信息動態監測與采集，促進婦幼信息共享與利用。研究表明“互聯網+”能有效提高服務效率和質量，加強高危孕產婦和兒童管理[22，23]，因此應大力發展“互聯網+婦幼健康”充分利用互聯網技術，開展遠程會診、網上預約、技術培訓等工作。