以價值醫療為導向的DRG付費制度剖析

王 雋，胡春平，王 沅

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

價值醫療概念的引進意味著新醫療時代的到來，它引領的是將醫療服務碎片化現象進行整合，將醫療資源進行優化，節約醫療成本，提高醫療服務效率和質量，最終提升患者的醫療效果和服務體驗。DRG付費制度是一項實現價值醫療的政策舉措，因為它促進了分級診療的實現，以實現患者群體利益最大化為目標，將醫療服務的價值以最精確的評估方式展現出來，正向激勵了醫院與醫務人員的積極性。DRG付費制度也是解決2009年醫改以來醫療衛生服務體系存在問題的一種有效政策。

1 價值醫療的起源與內涵

1.1 價值醫療的起源與引進

以價值為導向的醫療時代正在來臨，1992年美國哈佛大學研發出RBRVS(以資源消耗為基礎的相對價值比率)，它是以資源消耗為基礎、以相對價值為標準來支付醫務工作人員的勞務費用，并引發了對于醫療服務中的價值的思考，這是價值醫療的萌芽與起源。2006年，哈佛大學商學院教授邁克爾·波特(Michael Porter)[1]提出了價值醫療的概念，是指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，衛生經濟學家將其稱為“最高性價比的醫療”，倡導從傳統醫療服務轉型為“以人為本的一體化服務(PCIC)”。價值通常被定義為社會意義、情感和精神意義以及貨幣支出[2]，而它在醫療上的實現強調以患者為中心，在一定成本下創造最優的醫療價值，體現在3個維度：服務成本、醫療效果與就醫體驗[3]。美國在新世紀初創新醫療服務模式和價值支付方案，實行支付制度改革，例如老年醫療保險(Medicare)形成按價值付費的新支付模式，對醫師的付費采用點數法進行改良，并引入了按績效付費的措施[3]。

2016年，我國政府、世界銀行、世界衛生組織聯合發布了“三方五家”的醫改報告《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》，這份醫改報告意味著價值醫療正式引入中國。從2016年至今，價值醫療戰略研究與健康傳播項目得以實施，價值醫療也發展成醫學界和產業界的行業熱點，隨后的一些醫療衛生政策也意味著價值醫療導向已經成為指導性思想[4]。

2019年，中國價值醫療大會上價值醫療專家王隴德院士指出，價值醫療注重人民健康的整體性、協調性與可實現性[4]。國家密集出臺的一系列衛生健康重大決策部署，都體現出價值醫療的核心理念[5]。2020年發布的價值導向相關的醫療政策有：《2020年醫療保障工作要點》《關于印發醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)的通知》《關于加強全民健康信息標準化體系建設的意見》《關于采集二級和三級公立醫院2019年度績效考核數據有關工作的通知》《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見(試行)》等。這些政策都以醫療服務價值為導向從不同的層面對醫療服務進行規范與優質管理。

1.2 價值醫療的內涵

價值醫療需結合病人的社會性，確立病人治療的預期效果，強調個人體驗，它不僅包括病人對診療過程、醫療行為以及治療結果的感受，還包含安全感、舒適感和尊嚴感。在患者需求方面，價值醫療不僅關注對身體疾病的診治，還致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護患者身心康復。因此，價值醫療更加強調優質的醫療服務，即好的服務質量，高的服務效率，低的服務價格與好的患者體驗感。醫院不再僅僅追求工作量，而是以提高醫療服務內涵作為醫院的最終目標。價值醫療的理念同時杜絕了過度醫療、資源浪費和不足，在醫改的過程中，以政策推動價值醫療為導向的醫療衛生服務、完善健康保障體制、發展創新健康產業。

2 DRG付費制度助力價值醫療的實現

2.1 DRG付費與價值醫療

DRG付費體系和價值醫療最終均是為了促進醫療服務的價值最大化，從而實現醫院、醫保、患者三方共贏，政府可以將其他公共資源投入到公共衛生服務，促進整個社會醫療水平的提高，讓群眾獲得更好的健康保障[6]。

DRG付費制度，是根據疾病診斷、治療方式、年齡、性別、并發癥、伴隨癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的付費體系。它綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，同時考慮了醫療服務需求和醫療資源的使用強度。被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統，并且強調同病同治。在DRG付費方式下，保險機構不再是按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。它是一種能夠“控制醫療費用過快增長”的先進的支付制度，強調同病同價。從2021年1月1日開始，DRG付費制在全國30個試點城市全面鋪開，它微觀上作為醫療保險支付方式，宏觀上運用于醫院質量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面[7]。DRG支付方式不但實現了某種程度的低成本，而且倒逼醫院提高內部效率[8]。DRG可以通過有針對性地規范診療行為，減少醫療資源消耗和控制醫療成本以及加強醫療質量管理，從降低醫療成本、提高疑難雜癥的治療技術水平和醫療質量、給病人優質的服務體驗等方面來優化醫療服務供給，是以價值醫療為導向的政策制度。衛生行政部門與醫療機構都能通過DRG衡量資源消耗的實際情況，建立醫療服務廣度、技術難度、同類疾病治療費用與治療時間、服務質量等系統的綜合評價體系[9]。從而通過綜合評價體系來定量與定性測評醫療服務機構的服務效能。

2.2 DRG付費制度下的“價值醫療”評價體系

2018年國家三級公立醫院績效考核(國考)的成績單可見，排名前10位的醫院的CMI值都很高，因此DRG指標作為評價醫院績效是相當重要的[10]。2021年3月31日，國家衛生健康委印發《關于2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》(以下簡稱為《通報》)，2019年全國三級公立醫院DRG組數中位數較上年增加27組，診療病種覆蓋面逐年增加，醫療服務廣度進一步提升明顯。陜西、甘肅和青海的病例組和指數(CMI值)均較上年增加0.03以上。

DRG從服務能力、服務效率與醫療質量與安全3個大的方面評價醫院的醫療服務供給情況。具體的評價指標有：DRG組數、入組率、總權重、病組組合例數(CMI值)、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險組死亡率等。其中，DRG組數說明了診療的技術廣度，總權重說明了診療的工作總量，而CMI值說明了診療的技術難度。時間消耗指數與費用消耗指數均表示科室治療某種病組所需的費用和時間也就是效率，如果小于1，則表示醫療效率高于全樣本的平均水平。低風險組死亡率是指標中的負性指標，反映的是醫療質量和醫療安全的底線。另外，在基本的醫療服務評價指標中可以加入更精細化的指標，如：高權重病組占比、每床日權重，更精確地考核專科的診療范圍和診療能力，并通過提高CMI值，提高醫療服務技術水平。醫療服務評價指標體系的拓展，能多維度完整地考核醫院的服務能力、服務效率和醫療質量與安全，如表1中湖北省某三級公立醫院的對比結果。DRG評價體系根本上改變了醫務人員以工作量為標準的舊的醫療行為，將如何給予患者最大的效用作為新目標，從而體現了價值醫療的導向性。因此，多維度的價值醫療考評框架是DRG付費制度的延伸，是醫療成本與醫療效果之間關系的體現[11]。

3 以價值醫療為導向利用DRG付費制度促進醫院運營

DRG付費制度實際上建立了動態的價格調整機制與服務監督機制，發揮了醫療提供者的專業自主性、增強了醫療費用控制的效果、降低了醫療審查的監管成本等。然而，DRG付費制度的實施給醫院帶來了一定程度的運營壓力，因此會暫時出現編碼高解析，分解住院，推諉患者，學科發展受阻礙[12]等一系列問題，但這并不是DRG付費制度本身的弊端，而是醫院隱藏的問題通過政策的實施浮出水面，對醫院來說，應將DRG付費與醫院的績效考核緊密結合，實現全流程路徑化管理，成立專業的醫院運營團隊，在保證醫療質量的同時改進醫療費用結構，發揮有限醫療資源的最大化效用，從價值醫療的目標出發推動醫療服務的優化。

3.1 做好病案質控審核

DRG付費體系中的所有數據都來源于病案首頁，編碼的正確與否以及病案上傳的及時性直接影響到入組率和運營指標，因此做好病案質控是基礎。醫院應該注重病案的流程管理，通過信息技術的手段幫助臨床醫生對住院患者做出準確的診療判斷和分組，正確規范填寫主要診斷流程和手術操作步驟。將病案質量與科室績效和診療組績效掛鉤，提高數據的準確性、真實性和完整性。建立多環節的邏輯檢驗體系，利用病案信息系統的大數據來分析DRG數據，給醫院管理做數據支持[13]。

3.2 做好醫院成本核算

明晰成本核算的基礎數據，搭建人、財、物等相關費用、收入、成本的指標體系，在基礎數據上建立數據對應規則從而集成數據。做好DRG組成本分析，從醫院、科室、診療組3個維度做盈虧平衡分析[8]。另外，通過醫院之間、病組之間的橫向、縱向比較，精準分析病組成本合理定價區間、成本結構變化，積極參與醫保協商談判，同時也為醫保智能監管提供精準的依據[14]。DRG付費改革下，醫院由項目付費的方式轉變為以成本為核心的定額付費，從根本上對降低藥耗，提高醫療服務價值占比。DRG成本核算是一項長期艱巨的任務，需要醫院各個運營管理的相關部門協作，如醫務處、財務處、病案科、統計科、信息中心、醫保辦等。標準化的核算規程、高素質的運營管理團隊、精細化的內部管理機制，是醫院發展的核心。DRG的成本標準不應該一成不變，而應該隨著宏觀調控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價水平等相關因素的變化而有所變化和調整[13]。

3.3 縮短平均住院日，優化臨床路徑，規范診療流程

DRG付費制度下，縮短住院天數、臨床路徑的優化、規范診療流程能從根本上控制醫療服務成本，做到病人精準化入院，減少誘導性醫療服務，改變不合理的醫療行為[15]，從源頭上做好醫療服務資源精準分配和最大化效益。醫院利用好大數據的功能，建立優化模型，研究如何縮短平均住院日，最大化科室的資源利用效率，對臨床路徑和診療流程標準化和規范化，在保證醫療服務質量和安全的前提下，提高醫療服務技術，拓展專科學科發展，在分級診療的大格局下，發揮公立醫院在醫療體制改革中的引領作用，也對全民健康作出貢獻。

以價值醫療為導向的DRG付費制度的最終目的是實現分級診療，有效地利用醫療衛生資源，對于醫院來說，從降低成本，提高效率，規范診療行為，建立臨床路徑等方面，在保證醫療質量和安全的前提下，體現醫務人員的勞動價值，并通過此政策實現健康服務的優化并提高患者的就醫體驗。