新疆兵團城鎮職工基本醫療保險基金運行效率分析

趙久洋，郭玉琳，謝慧玲

(1.中國科學院大學經濟與管理學院，北京 100190；2.新疆生產建設兵團醫療保障局，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011)

城鎮職工基本醫療保險制度是我國基本醫療保險制度重要的組成部分，而醫療保險基金平衡作為醫療保障事業健康穩定發展重要的經濟基礎，與民生息息相關[1]。我國醫療保險基金的征收和醫療補償待遇水平的設計遵循著“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，城鎮職工醫保基金為廣大職工的基本醫療提供資金保障的同時，也存在基金使用效率不高、收支失衡的問題[2]。本文通過分析2010-2019年新疆兵團城鎮職工醫保基金收支運行狀況，結合人口學資料與經濟發展狀況探討不同年度兵團各師(市)城鎮職工醫保基金運行效率情況，從而為控制基金風險，保障醫療保險基金平穩運行提供參考性建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所使用的數據來自于2010-2019年醫療保險基金收支情況表及新疆生產建設兵團統計年鑒。

1.2 研究方法

選取參保人數、籌資總額為投入指標，選取基金使用率、醫保住院補償金額中退休人員補償金額占比、人均補償金額、住院床日補償金額和參保人員住院率5個指標作為效率評價的產出指標[3，4]。利用數據包絡方法(DEA)計算2010-2019年兵團城鎮職工基本醫療保險基金的技術效率、技術進步指數、純技術效率和規模效率，來進一步分析基金運行效率情況。

2 結果

2.1 參保情況

新疆生產建設兵團參加基本醫療保險的職工從2010年的121.01萬人逐步增加到2019年的143.04萬人，年均增長率為1.88%。截至2019年底，參加職工醫保人數共計143.04萬人，城鎮職工基本醫療保險覆蓋率95%以上。其中，從退休人員的數量上看，從2010年的47.04萬人(占38.87%)逐步增加到2019年的60.07萬人(占42.00%)，年均增長率為2.75%。到2019年，退休人員數量占總人數的比例已接近1/2。具體見表1。

表1 2010-2019年兵團城鎮職工基本醫療保險參保情況

2.2 基金收支及結余情況

從醫保基金整體來看，2010-2019年籌資總額整體增長了3倍多，年均增長率為13.93%。隨著籌資總額的逐年增加，職工醫保基金的支出總額也隨之增加，支出總額年均增長率為13.80%。其中統籌基金總體收入和支出的年均增長率分別為14.20%、16.02%，而個人賬戶總體收入和支出的年均增長率分別為13.55%和10.31%。個人賬戶收入的年均增長率高于支出增長率，使得基金沉淀量越來越多，而統籌基金支出年均增長率卻比收入增長率高1.82個百分點，使統籌基金從2018年開始就已出現收不抵支的情況。具體見表2。

兵團城鎮職工基本醫療保險基金存量呈現兩極分化狀態。從當年結余量來看，統籌基金當年結余量整體在波動中處于下滑趨勢，2018年開始就已出現入不敷出的現象，2018年和2019年當年結余量分別為-0.74億元、-2.06億元；而個人賬戶整體卻在波動中處于上升趨勢，尤其是在2010-2012年、2016-2018年這兩個時間段上升趨勢比較明顯，年均增長率為51.68%。

從當年結余率看，兵團城鎮職工醫保統籌基金的基金結余水平非常不穩定，數據呈現周期性循環。截至2019年，當年結余率僅為-6.87%，顯示統籌基金收不抵支；個人賬戶當年結余率從2010年的1.84%逐步上升到2012年的42.62%，隨后開始逐年下降，到2016年又開始逐漸上升，2019年當年結余率為24.36%，年均增長率為33.25%。具體見表2、圖1。

2.3 醫保統籌基金累計結余可支付月數

2010-2019年兵團城鎮職工醫保統籌基金累計結余呈先升后降趨勢，月平均基金費用支出卻在不斷上升，導致基金累計結余可支付月數總體呈下降趨勢。截至2019年，基金累計結余13.53億元，月平均費用支出3.99億元，可支付月數為3.39月，基金累計結余明顯不足。見表3。

表3 2010-2019年兵團城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余及可支付月數

2.4 基金使用及受益情況

從基金的使用和受益情況分析，2010-2019年基金使用率總體在波動中趨于平緩，均值為85.85%，但年均增長率僅為-0.12%，而退休人員住院補償金額占比在波動中處于下降趨勢，均值為70.16%，年均增長率為-0.16%。人均補償金額和住院床日補償金額10年來不斷上升，分別增長了2.70倍和2.41倍。反映大病問題的參保人員住院率從2010年的20.53%不斷增加到2015年的35.03%，隨后逐年開始下降，截至2019年，參保人員住院率為31.14%，總體來說參保職工的受益率是在提升的。具體見表4。

表4 2010-2019年兵團城鎮職工醫保基金及住院基金的使用和受益情況

累計結余可支付月數=當年統籌基金累計基金結余/(當年基金支出/12月)

2.5 基金運行效率

2011-2019年兵團城鎮職工醫保基金運行的技術效率、技術進步指數、純技術效率和規模效率均處于波動趨勢。2011-2019年兵團城鎮職工基本醫療保險制度平均技術效率DEA值為1.04，有6年達到了最優；技術進步指數總體水平較低，均值為0.86，有7年未達到最優；在純技術效率方面，2011-2019年間城鎮職工醫保制度平均純技術效率為1.01，有8年達到了最優水平；規模效率上，2011-2019年間兵團城鎮職工制度規模效率平均DEA有效值為1.03，僅3年未達到最優，總體運行效率良好。具體見表5。

表5 2010-2019年兵團城鎮職工醫保基金運行DEA效率總體情況

2011-2019年兵團城鎮職工醫保基金技術效率≥1的師(市)平均數為9.44個，占總體的62.96%，其中2011年技術效率≥1的師(市)最多，為14個，占總體的93.33%，表明這14個師(市)的投入資源得到了充分利用，達到了相對最佳產出值[5]，而其余1個師(市)顯示DEA無效，占6.67%；技術進步指數上，2010-2019年期間技術進步指數≥1的師(市)平均個數為4個，不到總體的1/3，僅2012年和2018年達到最優的師(市)數量較多，兵團城鎮職工醫保基金運行技術進步指數總體表現欠佳；純技術效率上≥1的師(市)平均個數為12.67個，占總體的84.44%，其中2011年所有師(市)的純技術效率≥1，表明這些師(市)在這一年的基金管理水平趨于成熟，現有投入資源的利用效率高，在投入一定的情況下，產出得到了最大收益[5]，但其他年份仍然有師(市)在地區投入資源沒有得到合理配置，存在基金管理缺陷；規模效率≥1的師(市)平均個數為8.67個，占總體的57.78%，說明這些師(市)的城鎮職工基本醫療保險規模核實，投入與產出達到合理比重，實現了資源的最優配置[5]，但仍有近42.22%的師(市)未達到合理比例。具體見表6。

表6 2010-2018年兵團城鎮職工醫保基金運行DEA效率具體情況

3 討論

3.1 離退休人員對醫保基金的利用率不斷增加

有研究顯示，兵團自2010年起就已步入老齡化社會。同時2010年以來兵團參加城鎮職工基本醫療保險的人數持續9年增長，醫保覆蓋面逐漸擴大，但離退休人員數年均增長率高于在崗職工數年均增長率，離退休人員數占參保總人數的比例也逐年提高。從基金利用及受益情況看，2010-2019年醫保住院補償金額中退休人員補償金額占比均值70.16%，參保人員住院率均值也在30.00%以上，說明老齡及離退休人員已成為當前統籌基金支出主要的負擔群體[6]，對醫保基金造成的壓力不斷提升。

3.2 統籌基金累計結余不足，個人賬戶沉淀過多

我國人社部指導意見指出，醫保基金結余標準是醫保統籌基金累計結余為 6～9個月的平均支付水平，低于3個月為結余不足狀態[7]。結果顯示，兵團 2019 年醫保統籌基金累計結余為13.53億元，僅有3.39個月的平均支付水平。與其他省份相比，2017年廣西、陜西等省的職工醫保統籌基金累計結余可支付月數就已達到了6個月以上[8，9]，而兵團職工醫保統籌基金累計結余可支付月數僅5.33月，隨后逐年下降，基金累計結余已接近警戒線，提示基金累計結余不足。

2010-2019年職工醫保統籌基金和個人賬戶的基金結余量起伏趨勢比較大，呈現兩極分化，2019年兩者結余差為7.16億元，達到9年來的峰值。雖然自治區衛生廳早在2010年就已發布《關于擴大城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍的辦法》，在原來僅限于參保人在定點醫療機構支付個人自付費用的基礎上，可擴大用于支付已參加城鎮居民基本醫療保險的家庭成員門診費用，實現家庭互濟。從實際執行情況看，職工個人賬戶的使用相較于其他省份仍比較局限，導致個人賬戶基金結余量過多，無法發揮互助共濟的功能[10]。

3.3 醫保政策執行及內部管理影響基金運行效率

從醫保基金總體運行效率來看，職工醫保在2011-2012年、2014-2016年及2019年3個時間段達到了綜合有效。可以看出自2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》實施后，對兵團職工醫保的發展產生了一定的推動作用[11]，同時，2016年兵團推進醫保支付方式改革，使當年職工醫保統籌基金和個人賬戶在控制費用支出過快增長上效果明顯，2018年兵團辦公廳在《兵團深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》中指出要加快完善全民醫保，擴大職工醫療互助覆蓋面，促進醫療互助健康發展[12]，使兵團職工醫保基金的投入在2019年也達到了最佳產出。

2013年及2017-2018年2個時間段，兵團職工醫保技術效率及規模效率均未達到最優。技術效率反映投入資源的利用程度以及是否達到最佳產出，規模效率則反映醫保機構的規模和資源配置對醫保基金發生作用的大小。在這3個年份，醫保基金的收入和支出并沒有達到合理的比例，資源配置效率低下，投入要素沒有達到最大收益，可能是受到了基金管理水平不穩定、內部監督檢查機制、工作效率等原因的影響。此外，2011-2019年技術進步指數均值0.86，僅2年達到最優，說明兵團各師(市)在醫保政策執行方面比較安于現狀，導致醫保投入的生產率不高。

具體來看，兵團14個師(市)和直屬單位在不同年份上達到最優的數量在一半以上。兵團醫保基金技術效率以2011年達到最優的師(市)最多，有14個，使得當年兵團整體投入資源得到了充分利用，達到了相對最佳產出值。規模效率以2011年和2019年規模有效的師(市)最多，這兩個時間點的醫保基金整體規模適宜，資源達到合理配置。技術效率≥1的師(市)和規模效率≥1的師(市)占總體的比重均在55.00%以上，但仍有近45%的師(市)的投入與產出未達到合理比重，投入資源的利用效率不高。兵團各師(市)在醫保運行效率表現不同的原因可能是政策制定內容與自身醫保水平有差異，政策執行力度不一，不能很好地實現政策目標，同時也說明兵團醫保體系的建設、結構及管理水平還存在提升和優化空間。

4 對策及建議

4.1 延遲職工退休年齡，緩解人口老齡化壓力

我國法定的企業職工退休年齡偏低，退休平均年齡為 56.10歲，低于發達及其他發展中國家55～65歲的標準[13]。就目前來看，兵團職工女性退休年齡為50歲，男性60歲，女性退休年齡普遍低于男性。因此，兵團可以通過適當提升女性退休年齡，縮小性別帶來的退休年齡差，再逐步提高男性退休年齡的方式從根源上增加企業和員工對醫保基金的繳納，緩解人口老齡及高齡化給醫保支出帶來的壓力，促進醫保基金的收支平衡[14]。

4.2 加強基金結余管理，擴大個人賬戶使用范圍

醫保相關部門應該加強基金的征繳和監管，確保應收盡收，同時加強基金支出管理，科學控制醫保報銷范圍，避免醫療服務過度利用，造成資源浪費[2]。同時，進一步調整個人賬戶的使用范圍和方式，提高基金的使用效率和結余水平，具體可以通過以下幾種方式：(1)增加個人賬戶使用的定點醫療機構數量，為參保人及其家庭成員提供就醫便利。(2)擴大個人賬戶在定點醫療機構的使用范圍。參保人員個人賬戶資金可支付本人和已參加基本醫療保險的配偶、子女、父母、配偶父母在定點醫療機構門診或住院產生由個人負擔的醫療費用(包括掛號費等一般診療費、自費醫療費用)，以及健康體檢的費用。(3)擴大個人賬戶在定點零售藥店的使用范圍，參保人員個人賬戶資金可支付本人在定點藥店購買藥品、醫療器械、醫用材料、批準文號為衛消字或衛殺準字的消毒用品，以及批準文號為國食健字的保健食品[15]。

4.3 科學制定政策目標，加強基金內部管理

為進一步確保城鎮職工醫保基金的可持續運行，兵團應根據不同師(市)及直屬單位差異化的經濟發展水平，充分考慮屬地醫療保障水平與政策目標的差距，出臺適宜的配套措施，科學預估醫保基金運行風險，合理確定籌資與支出標準，確保基金平穩運行[16]。在管理層面，還需對醫保基金進行規范化和專業化管理，確保基金的投資收益和投資效率，進一步加強對醫保基金的監管，建立問責機制，注重醫保各部門的協商與溝通，避免基金的過度支出和浪費，保障醫保基金安全性，提高醫保基金的使用效益[17]。