漸進式肌肉放松訓練對乳腺癌新輔助化療期間惡心嘔吐的防治效果

李曉霞 張志生 鮑昕 孔令霞 張京力 馮志林 王展海 周海峰 梁晚平 高建朝

乳腺癌新輔助化療是無腫瘤遠處轉移者在行手術或局部化療前實施的化療，具有降低腫瘤分期、提高局部病灶控制率和可切除率、增加保乳率等優點[1]。惡心嘔吐是新輔助化療最常見并發癥，發生率超過60%，對患者生存質量造成較大影響，甚至中斷臨床化療[2]。可知防治惡心嘔吐是乳腺癌新輔助化療期間重要的工作內容。漸進式肌肉放松訓練是非藥物干預方法，有研究報道該方法能顯著改善患者焦慮抑郁等負面情緒，減輕含鉑類化療方案所致的胃腸道不良反應[3,4]。因此，本研究選取94例乳腺癌患者，探討漸進式肌肉放松訓練對乳腺癌新輔助化療期間惡心嘔吐的防治效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年7月我院收治的乳腺癌患者94例，采用隨機數字表法分為對照組和干預組，每組47例，對照組：年齡35～68歲，平均年齡(51.30±6.48)歲；病程3個月～3年，平均(1.53±0.26)年；腫瘤大?。篢1期3例，T2～T3 期36例,T4期8例；TNM分期：Ⅱ期18例；Ⅲ期29例。干預組：年齡33～65歲，平均年齡(52.04±6.27)歲；病程6個月～3年，平均(1.49±0.37)年；腫瘤大小：T1期7例，T2～T3 期34例，T4期6例；TNM分期：Ⅱ期15例、Ⅲ期32例。2組年齡、病程、腫瘤大小和TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》[5]中乳腺癌診斷標準，且經活檢組織病理證實；②單側原發性腫瘤病變；③入組前1周內未見惡心嘔吐癥狀；④化療依從性均良好；⑤自愿加入研究且簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①出現遠處轉移、多器官衰竭等病情惡化情況；②嚴重心肺功能障礙；③入智力障礙、精神異?；驘o法配合完成化療者；④長期服用止吐藥、鎮痛藥者；⑤合并胃腸道疾病者。

1.3 方法 患者均給予相同新輔助化療方案：表柔比星(山東新時代藥業)80 mg/m2+環磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份)600 mg/m2+紫杉醇(華北制藥股份)175 mg/m2+卡鉑(齊魯制藥有限公司)400 mg/m2，1 次/d，3周為1個療程，連續化療4～6個療程。

1.3.1 對照組：給予常規護理，包括不良監測、不良反應預處理與識別相關知識健康教育、飲食指導等。

1.3.2 干預組：在常規護理護理基礎上給予漸進式肌肉放松訓練。①訓練前準備：訓練在溫度適宜、安靜、光線暗淡柔和的環境下進行，訓練前囑患者衣穿舒適寬松，排空大小便，閉目臥床10 min，思維集中做規律性呼吸，放松身體。②訓練方法：播放輕柔背景音樂，護士用輕柔的語言指導患者做深呼吸3次，然后囑其保持肌肉緊張5～10 s，引導患者感受肌肉緊張時感覺，隨后快速徹底地放松肌肉，持續10～15 s，同時引導其體會肌肉放松時感覺，每組肌肉重復訓練3次，訓練肌肉的訓練為雙臂部(向前、向后、聳肩)-頭面部(張嘴、伸舌、舌抵上顎)-軀干部(深呼吸、拱背)-腿部(伸腿抬高、腿伸直足趾背屈)-腳部(屈趾、翹趾)，目標肌肉訓練時其他肌肉保持放松狀態，囑患者訓練中配合平緩呼吸，避免憋氣訓練，動作幅度以感覺舒適為宜。首次完整訓練由護士指導后，發放錄制的漸進性肌肉放松訓練視頻供患者學習。③訓練時間及頻率：于新輔助化療前1 d，每天午睡(化療當天改為化療前1 h)、晚上睡覺前各訓練1次，30 min/次，直至新輔助化療結束。

1.4 觀察指標

1.4.1 惡心嘔吐：記錄輔助化療期間患者嘔吐、嘔吐發生情況，包括急性期(化療后24 h內)和延遲期(化療后24～120 h)惡心、嘔吐發生率及發生頻次，使用癌癥支持療法多國學會止吐評價工具(MAT)[6]量化評估惡心嚴重程度，評分≤2分為惡心緩解。

1.4.2 心理狀態：于入組時和化療結束使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態，SAS、SDS量表各包含20個條目，SAS、SDS評分的分界值分別為40分、53分，分值越高提示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.4.3 癌因性疲乏：于入組時和化療結束采用癌癥患者生活質量評估量表[7](QLQ-C30)評估患者癌因性疲乏程度，包括行為、情感、認知、軀體等4方面，各方面評分采用10分制，評分0～10分，分數越高疲乏程度越嚴重。

2 結果

2.1 2組患者惡心嘔吐發生情況比較 2組急性期惡心、嘔吐發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但干預組急性期惡心緩解為87.23%(41/47)明顯高于對照組的68.09%(32/47)(P<0.05)；延遲期2組惡心發生率無明顯差異(P>0.05)，但干預組延遲期嘔吐低于對照組，惡心緩解率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組急性期和延遲期嘔吐頻次、惡心程度均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者急性期、延遲期惡心嘔吐發生及緩解情況比較 n=47,例(%)

表2 2組患者急性期、延遲期嘔吐頻次及惡心程度比較 n=47

2.2 2組患者心理狀態比較 化療前，2組SAS、SDS評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,對照組SAS、SDS評分未出現明顯變化(P>0.05)，但干預組SAS、SDS評分均明顯下降，且化療結束干預組SAS、SDS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者化療前和化療結束SAS、SDS評分比較 n=47,分,

2.3 2組患者癌因性疲乏比較 化療前,2組行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏的評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后,對照組各方面癌因疲乏未出現明顯變化(P>0.05)。干預組行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)，且化療結束干預組各方面癌因疲乏評分均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者新輔助化療前和化療結束癌因疲乏評分比較 n=47,分,

3 討論

2020年全球新發乳腺癌226萬例，死亡68萬例，遠超其他惡性腫瘤，乳腺癌已成為全球第一大癌癥[8]。新輔助化療作為乳腺癌臨床化療中重要方法，其用于術前乳腺癌局部手術前，能降低腫瘤分期、消滅體內微小轉移病灶、減少術中腫瘤細胞轉移風險等作用[9]。惡心嘔吐是新輔助化療期間面臨的重大難題，目前常給予甲氧氯普胺、昂丹司瓊等止吐制劑改善癥狀，但延遲期止吐率尚不足60%，且存在較多不良反應。近年來非藥物干預方法在腫瘤患者惡心嘔吐的防治中有較大獲益，且具有經濟、安全性高等特點。

漸進式肌肉放松訓練是一種最常用的放松訓練方法，其主要通過協同作用，分散患者的注意力，解除肌肉緊張感，而達到改善患者對惡心嘔吐的耐受能力[10]。俞鈴嫻[11]發現，漸進式肌肉放松訓練可降低腫瘤患者化療患者消化系統癥狀發生率，改善睡眠質量。本研究結果顯示，干預組急性期惡心緩解為87.23%明顯高于對照組的68.09%(P<0.05)；且干預組延遲期嘔吐發生率低于對照組，惡心緩解率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，同時干預組急性期和緩解期嘔吐頻次、惡心程度均明顯低于對照組(P<0.05)，提示漸進式肌肉放松訓練能游戲預防新輔助化療期惡心嘔吐，并能減輕惡心嘔吐嚴重程度，與相關文獻報道結果[12]相符。

筆者分析其可能原因：(1)漸進式肌肉放松訓練能促使機體生理狀態改變，下調腦部皮質層喚醒閾值和交感神經系統興奮性，并經迷走神經調節遞質及其受體活性，促進軀體肌肉與平滑肌相互協調、收縮，從而降低神經中樞對新輔助化療致吐藥物的敏感性，達到緩解惡心嘔吐的效果[13]；(2)漸進式肌肉放松訓練還可能通過意識性誘導機體進入松弛狀態，而分散患者對腫瘤化療、化療不良反應等的不良情緒，而減輕負性心理對胃腸道反應的刺激作用，進而減輕惡心程度[14]。

本研究結果顯示，在延遲期，化療藥物血液濃度處于較低水平，對嘔吐中樞刺激作用逐漸減輕，該時期漸進式肌肉放松訓練的止吐效果和惡心緩解效果較為顯著。此外，本研究結果顯示干預后對照組SAS、SDS評分未出現明顯變化(P>0.05)，但干預組SAS、SDS評分均明顯下降，且化療結束干預組SAS、SDS評分明顯低于對照組(P<0.05)。表明漸進式肌肉放松訓練能改善對乳腺癌新輔助化療患者負性情緒。漸進式肌肉放松訓練下機體處于放松狀態，能夠明顯減輕焦慮抑郁心理與生理應激的不良影響，而這對惡心嘔吐相關的外周神經信號的傳輸與處理能產生競爭性抑制作用[15]，因此，對防治新輔助化療期間惡心嘔吐具有積極的作用。

此外，本研究結果顯示，干預后對照組各方面癌因疲乏未出現明顯變化(P>0.05)，而干預組行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分均下降(P<0.05)，且化療結束干預組各方面癌因疲乏評分均明顯低于對照組(P<0.05)，提示漸進式肌肉放松訓練有助于降低癌因疲乏程度，改善乳腺癌患者的生命質量。腫瘤患者癌因疲乏普遍存在，并對化療效果和預后產生直接或間接的影響[16]。漸進式肌肉放松訓練的規律性收縮和舒張，能夠促使患者身體、心理恢復平衡、協調，減輕其緊張感，從而降低機體應激水平，從而有助于提升患者對新輔助化療的適應能力，減輕癌因疲乏程度。

綜上所述，漸進式肌肉放松訓練在乳腺癌新輔助化療期應用，能夠降低嘔心嘔吐發生率，減輕嘔心嘔吐的嚴重程度，改善患者心理狀態，降低癌因疲乏，具有較高的應用價值。