關節鏡下跟骨骨贅清除聯合跖筋膜去神經化治療頑固性跖筋膜炎的臨床效果

高根平 廖才智 劉忠強 陸仕恒

(廣西北海市中醫醫院骨三科，北海市 536000，電子郵箱：ggp0912@163.com)

在臨床上跖筋膜炎的發生率為10%，發生部位在足底筋膜與跟骨突內側結節的連接處[1]。足底筋膜在解剖上分為內側、中央和外側三部分，其中中央部分位于跟骨內側結節的近端，遠端附著于籽骨和第2～5趾[2]。足底筋膜有兩個重要的功能，一是維持足弓形狀，二是在行走過程中協助足底收縮，緩解震蕩。足底筋膜的生物力學應力使其止于跟骨的位置出現病理性改變，則導致跖筋膜炎的發生[3]。目前，針對跖筋膜炎的治療首先考慮保守治療，如應用非甾體消炎藥、物理治療、局部封閉等；當保守治療效果不佳時，則考慮手術治療。傳統的手術治療方式為開放性手術進行筋膜松解及去除骨贅，但手術切口大，容易產生相關并發癥。本研究采用關節鏡下跟骨骨贅清除聯合跖筋膜去神經化治療頑固性跖筋膜炎，探討該治療方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月期間我院骨科收治的21例頑固性跖筋膜炎患者的臨床資料。納入標準：(1)病史>6個月的跖筋膜炎患者，符合《運動損傷臨床指南》[4]中有關慢性跖筋膜炎的診斷標準；(2)單側患病；(3)經保守治療后效果不佳；(4)術前均行X線等常規檢查，提示跟骨骨贅形成；(5)均無外傷史。排除標準：(1)患側有足跟手術病史；(2)患側皮膚有創口或皮膚質量差者；(3)合并嚴重的基礎疾病影響術后愈合者，如糖尿病、卒中等；(4)患者體質指數大于40 kg/m2。其中男性10例，女性11例，年齡52～69歲(56.3±2.9)歲；患病部位為左側12例，右側9例；患者術前進行保守治療的時間為(32.3±4.1)個月，采用的保守治療包括服用非甾體消炎藥(21例)、常規理療(21例)、體外沖擊波治療(11例)、局部注射糖皮質激素(6例)、使用硅膠鞋跟墊(2例)。本研究在醫院倫理委員會批準后實施，并獲患者書面同意。

1.2 手術方法 所有患者均采用蛛網膜下腔麻醉。患者取仰臥位，患側下肢外旋，必要時在對側髖關節下方放置一個墊塊，以確保患側下肢完全外旋。使用外科標記筆標記內踝輪廓，從后踝到足跟畫一條豎線，沿著這條線在足底筋膜的水平面標出第1個入路，為后方入路，第一個入路的遠端2厘米處標出第2個入路，為前方入路。先建立前方入路，以鈍頭穿刺芯鈍性分離皮下組織和跖筋膜，置入30°直徑4 mm 的關節鏡(施樂輝醫用產品有限公司)；再建立后方入路，使用鈍頭穿刺芯的末端觸及跟骨骨贅并分離，用刨刀(施樂輝醫用產品有限公司)和等離子刀(施樂輝醫用產品有限公司)經后方入路清理跟骨骨贅周圍干擾視野的軟組織，完整地暴露跟骨骨贅；此時可觀察到跟骨骨贅位于跟骨結節的前下方，跖筋膜的深面，跖筋膜緊張、增厚，表面有結締組織增生；用磨鉆磨除跟骨骨贅至其表面光滑平坦，術中使用C型臂X線透視證實是否已經完整磨除跟骨骨贅。然后，在關節鏡下采用射頻刀(施樂輝醫用產品有限公司)清理跖筋膜表面增生及退行性變的纖維結締組織，同時進行去神經化處理。

1.3 術后處理 所有患者采用相同的術后處理方案。術后24 h進行換藥和肢體抬高，并給予患者口服塞來昔布(100 mg/d，1次/d)兩周以減少術后疼痛和水腫。術后第1天即開始行踝關節及跖跗關節功能鍛煉；術后第2天開始，在理療師的指導下進行為期6周的足底筋膜伸展運動，用毛巾或皮帶拉伸前腳底部，并保持拉伸位置10～20 s，每天重復3次；術后第3天可下地部分負重運動，建議患者穿軟底拖鞋，鼓勵患者在拄拐情況下開始負重；術后2周拆線后即可完全負重運動，拆線后3～4周內禁止劇烈運動。

1.4 觀察指標 (1)術后12個月、24個月返院復查X線，觀察骨贅情況。(2)術后并發癥發生情況。術后隨訪24個月。(3)疼痛及踝關節功能。于術前、術后6個月、12個月、18個月和24個月，采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[5]進行疼痛評分，采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表[6]進行踝-后足功能評分。

1.5 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，采用單因素重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后一般情況 21例患者均獲隨訪。術后X線結果提示，所有患者足跟均未見骨贅形成。術后有6例(28.6%)患者出現腓腸肌萎縮，3例(14.3%)患者出現感覺異常，給予對癥處理后均在術后10個月內消失；另外，有2例患者(9.5%)術口延遲愈合，通過局部傷口護理和口服抗生素后術口愈合。

2.2 患者手術前后的疼痛VAS評分和AOFAS量表評分的變化 隨著時間延長，患者的疼痛VAS評分呈下降趨勢，AOFAS量表評分呈上升趨勢(均P<0.05)，術后各時間點的疼痛VAS評分均低于術前，而AOFAS量表評分均高于術前(均P<0.05)，見表1。典型病例情況見圖1。

表1 患者手術前后疼痛VAS評分及AOFAS量表評分的變化(x±s，分)

圖1 典型病例手術前后足部的變化

3 討 論

目前跖筋膜炎確切的病因和病理改變仍未完全明確，且尚無理想的治療方法。部分跖筋膜炎患者保守治療的療效尚可，而對于保守治療無效的跖筋膜炎患者，則可選擇手術治療。其中，傳統切開清除骨贅和跖筋膜松解是廣泛運用的手術方式，但存在并發癥發生率較高、術后康復及恢復時間較長等不足[7-8]；而內鏡下手術為微創手術，具有創傷小、恢復快的優點。因此，本研究采用關節鏡下進行手術治療。

對于頑固性跖筋膜炎伴跟骨骨贅的患者，術中是否應該進行骨贅清除，目前仍存在爭議。有學者發現，跟骨骨贅不一定是跖筋膜炎患者炎癥和疼痛的來源，且術中對骨贅的處理與否，效果沒有顯著差異[9-10]。但是，Johal等[11]通過隊列研究發現，存在骨贅者的跖筋膜炎發病率高于沒有骨贅者。此外，Zhou等[12]認為跟骨骨贅的類型與跖筋膜炎的嚴重程度呈正相關性，針對水平型和鉤型骨贅，清除骨贅能夠顯著提高患者的AOFAS 量表評分。Kumai等[13]研究發現，跖筋膜炎與骨贅之間的結締組織具有良好的血管和神經支配，跟骨內壓力和血管充血的增加是跖筋膜炎的發病機制之一，內鏡下行跖筋膜去神經化和骨贅清除能夠在一定程度上降低跟骨內壓力和充血程度。因此，本研究采用關節鏡下跟骨骨贅清除聯合跖筋膜去神經化治療頑固性跖筋膜炎患者，結果顯示，術后復查X線提示所有患者足跟均未見骨贅形成，疼痛VAS評分較術前降低，且AOFAS量表評分較術前升高，與既往研究結果[14-15]相似。這提示該方法能有效減輕頑固性跖筋膜炎患者的疼痛，并改善踝關節的活動功能，這可能是因為該聯合術式在清除骨贅的同時也清理了周圍的血管神經，消除了足跟痛癥的部分病理因素。

關節鏡下跖筋膜去神經化處理主要分為筋膜淺層入路和深層入路。筋膜淺層入路視野相對小，可導致跖筋膜處理不完全，使得患者術后存在殘余疼痛；此外，淺層入路不能暴露跟骨骨贅，從而不能進一步清除骨贅。本研究采用經筋膜深層入路，關節鏡下充分暴露跖筋膜止點和跟骨骨贅，保證跖筋膜去神經化的范圍。此外，術中緊貼跖筋膜進行清理，有利于保護足底神經，減少術后感覺異常的發生。據報道，跖筋膜去神經化處理雖然能夠有效減輕頑固性足跟痛癥，但是松解過度會降低足的穩定性，形成醫源性扁平足，外側柱過度負重所致跟骰關節和跗骨關節疼痛的發生率高達10%，而松解范圍在1/3～1/2內可以達到滿意的療效[9,16]。因此，我們選擇以上松解范圍進行去神經化處理，既能充分松解又能減少足外側疼痛和術后殘余足跟痛的發生。本研究中，患者術后均未出現足外側疼痛和扁平足，部分患者出現腓腸肌萎縮、感覺異常及術口延期愈合等早期并發癥，經對癥處理后均得到改善，說明該治療方法較為安全。

總之，關節鏡下跟骨骨贅清除聯合跖筋膜去神經化治療頑固性跖筋膜炎的臨床效果確切，可有效減輕患者的疼痛并改善患者的踝關節的活動功能，安全性較高，值得臨床推廣。然而，本研究存在一定的不足，包括樣本量較少、沒有設置對照組等，因此，仍需要長期的隨訪和前瞻性對照研究來進一步驗證此聯合術式的有效性和安全性。