腫瘤科醫護人員醫學敘事能力現狀及其影響因素分析▲

楊 恒 盧幻真 唐富平 張妹寧

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院1 腫瘤科一病區，2 射波刀中心，南寧市 530011，電子郵箱：1793118935@qq.com)

2015年中國惡性腫瘤流行情況分析結果提示，中國癌癥負擔總體呈持續上升趨勢[1]。有研究顯示[2]，診斷初始醫護人員告知患者癌癥信息會使患者產生不同程度的負性心理，而后續的疾病發展及治療過程會引起患者生理及心理的多種不良反應，加重癌癥癥狀和患者的負性情緒[3]。敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應的能力[4]。開展敘事醫學能夠降低癌癥患者的負性情緒，也有助于提升患者對醫護人員的信任，同時能夠提高醫護人員對患者的共情能力和職業認同感[5]。腫瘤科醫護人員應加強敘事能力，為癌癥患者提供更人性化的醫療服務，從心理、生理、社會方面促進癌癥患者的身心恢復，進而提高患者的生存質量，促使醫學人文“落地”。目前，由于現有評估敘事能力的量表針對性不足導致鮮有研究報告醫護人員醫學敘事能力。本研究通過問卷調查的方式，了解南寧市6所醫院腫瘤科醫護人員醫學敘事能力的現狀及影響因素，為提高醫護人員的醫學敘事能力及進一步開展敘事醫學提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2020年6～7月對南寧市6所醫院腫瘤科的醫護人員進行抽樣調查，采用方便抽樣法選取345名醫護人員作為調查對象。納入標準：有執業資格證的在職醫護人員；在腫瘤科工作年限≥1年；知情同意且自愿參加。排除標準：進修醫護人員；實習學生。

1.2 方法

1.2.1 調查工具：(1)醫學敘事能力量表(Narrative Competence Scale,NCS)由馬婉貞等[6]于2019年研制，量表共27個條目，包含關注傾聽、理解回應、反思再現3個維度，用于測評醫護人員的醫學敘事能力。采用Likert-7級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”得分為1～7分，條目4、11為反向計分，全部條目得分相加為總分，量表得分越高醫學敘事能力水平越高。量表的Cronbach α系數為0.95，內容效度指數0.89，重測信度0.717。(2)人文關懷能力量表(Caring Ability Inventory，CAI)由Nkongho[7]于1996年研制，許娟[8]對其進行漢化，漢化版量表共37個條目，包含理解、勇氣、耐心3個維度。采用Likert-7級評分法，從“完全反對”到“完全贊同”得分為1～7分，其中有13個反向計分條目，量表總分37～259分，量表總分越高，人文關懷能力越高。中文版量表Cronbach α系數為0.84,內容效度指數0.78。

1.2.2 資料收集方法：采用問卷星網絡問卷形式，以統一指導語說明調查目的、意義及填寫方法。共收集問卷345份，剔除無效問卷21份，最終有324份有效問卷，回收率為93.91%。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示；變量的相關性采用Pearson相關進行分析。采用多因素Logistic回歸分析探討影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 調查對象的醫學敘事能力與人文關懷能力得分 腫瘤科醫護人員NCS總得分為(148.64±9.38)分，各維度得分由高到低分別是理解回應[(72.27±5.33)]分、關注傾聽[(48.36±4.09)分]、反思再現[(28.00±2.54)分]。CAI總得分為(190.36±9.4)分。

2.2 調查對象的醫學敘事能力與人文關懷能力的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，腫瘤科醫護人員NCS及CAI總得分呈正相關(r=0.513，P<0.001)。

2.3 調查對象的一般資料及不同特征調查對象NCS量表總得分的比較 不同年齡、醫院等級、工作年限、和對醫學敘事熟悉程度不同的腫瘤科醫護人員NCS總分差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同特征調查對象NCS量表總得分的比較(n=324)

2.4 多元線性回歸分析 以NCS總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的4個變量及CAI總得分作為自變量，進行多元線性回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示，腫瘤科醫護人員醫院等級、年齡、工作年限、人文關懷均為是醫學敘事能力的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 腫瘤科醫護人員醫學敘事能力影響因素多元線性回歸分析結果

3 討 論

3.1 腫瘤科醫護人員醫學敘事能力有待提高 目前，國外鮮有報告運用NCS進行醫學敘事能力調查，國內僅有馬婉貞[9]對607名醫護人員的醫學敘事能力進行調查，尚未有常模建立。本研究將馬婉貞研究的結果作為常模進行比較，顯示腫瘤科醫護人員敘事能力處于中等偏下水平，醫學敘事能力有待提高。本研究NCS評分結果顯示，各維度得分從高到低依次為理解回應、關注傾聽、反思再現，其順序與馬婉貞[9]研究結果一致。反思即醫護人員能夠反思自身角色及其能給予患者的幫助，也是敘事能力的核心之一。腫瘤科患者病情較重，護理工作繁雜瑣碎、任務繁重，護士與患者的交流多體現在護理治療上，缺乏深層次的情感交流[10]。有研究表明[11]臨床護士對敘事護理的相關知識認識不足，未真正認識到開展敘事護理的重要性，知識和行為有待提高。醫生和護理人員更多的是關注患者治療過程中身體指標的變化，患者的就醫心理感受常被忽略[12]。醫護人員的反思再現能力表現為書寫“平行病歷”“平行護理記錄”或精細閱讀，但其在臨床實踐中多數未進行反思性寫作，缺乏敘事實踐，故腫瘤科醫護人員反思再現能力較差，醫學敘事能力有待提高。

敘事能力是以反思和共情為核心，具有傾聽、消化、吸收、分析解讀他人的故事和給予回應的能力。敘事醫學是根據個人敘事能力進行臨床實踐的醫學，腫瘤科醫護人員應積極開展敘事醫學，豐富癌癥患者就診過程中人文關懷的部分，為其提供充滿尊重、共情和富有情感的醫療照護。敘事醫學能夠改善癌癥患者負性情緒，減輕癥狀，有利于為患者提供個性化和人性化的治療方案和護理措施，提高癌癥患者治療依從性和生存質量[13]。因此，腫瘤科應積極開展敘事醫學和敘事護理的理論實踐和敘事技巧的培訓，提高醫護人員對敘事醫學相關知識的認識水平；醫生應更多關注患者的情感維度和生物學維度，積極進行反思性寫作，書寫“平行病歷”進行總結與反思，提高敘事能力，給予患者歸屬感和人文關懷[12]；護士應積極開展敘事護理，書寫“平行護理病歷”和“平行護理記錄”，在書寫記錄中感悟癌癥患者的治療經歷和關注自我感知與情感經歷，促進人文護理的開展[14]。

3.2 腫瘤科醫護人員的醫學敘事能力受多種因素影響

3.2.1 人文關懷能力：本研究結果顯示，人文關懷能力高的腫瘤科醫護人員醫學敘事能力也高。Charon[4]提出敘事醫學即具備敘事能力的醫護人員通過吸收、理解、回應患者的故事和困境來開展醫療活動。敘事護理[15]即傾聽、理解患者的故事，幫助其實現生活、疾病故事及其意義的重構，發現護理問題，從而對患者實施護理干預的護理實踐。臨床醫生在治療患者疾病的同時，應了解患者的心理和社會需求，給予患者全方位的身心照護和人文關懷。敘事醫學和敘事護理本身就是充滿人文關懷的實踐活動，是人文回歸醫學的產物，是醫學人文的補充手段，敘事醫學的初衷也是為患者提供充滿人性關懷的醫療服務[16]。因此，醫學敘事能力與人文關懷能力相輔相成，相互促進。開展人文關懷課程培訓能夠提高臨床護士和醫生的人文關懷能力。

3.2.2 醫院等級：研究結果顯示，三級甲等醫院腫瘤科醫護人員的醫學敘事能力高于二級甲等醫院。三甲醫院更加重視醫療服務態度和患者滿意度，重視溝通技巧培訓[17]。因此，三甲醫院醫護人員能夠更充分地關注并傾聽患者主訴，理解回應患者的疾病故事，給予其人性化醫療照護。為促進醫學人文發展，為患者提供充滿人文情懷的就醫環境，加強不同等級醫院之間合作、交流學習是必要的。二級醫院應重視患者的就醫體驗和滿意度，積極向上一級醫院學習，開展醫學人文技能培訓，提高醫護人員的醫學敘事能力。

3.2.3 工作年限和年齡：本研究結果顯示，年齡和工作年限長的醫護人員醫學敘事能力較強?？赡茉蚴牵ぷ髂晗薅痰哪[瘤科醫護人員在面對病情復雜、心理彈性差的腫瘤患者時，由于其臨床工作相對不熟練，精力多集中在常規治療和護理上，忽略患者的就醫體驗及心理需求，對敘事護理等人文關懷關注不足[18]。而高年資、年長的醫護人員工作經驗豐富，有深刻的洞察力，在了解病情的同時，會有意識地關注患病的個體，了解患者的心理、社會和精神需求，更加重視醫學人文[11]。對低年資護士及年輕護士進行相關專業技能培訓，提高其專業技術水平和處理復雜病情的能力是必要的，同時，對新入職醫護人員應強調醫學人文關懷的重要性，鼓勵其創新敘事醫學和敘事護理的實踐形式。

4 小 結

南寧市部分醫院腫瘤科醫護人員的醫學敘事能力有待提高。為實現醫學人文的真正落地，為患者提供良好的就醫體驗，提高醫護人員醫學敘事能力尤為重要。同時將敘事醫學納入醫學生的學習課程中，進行敘事醫學教育，系統地培養敘事醫學和敘事護理人才也是當下值得思考的問題。本研究樣本量較小，僅納入南寧市4所三級甲等醫院和2所二級甲等醫院腫瘤科醫護人員作為調查對象，未來的研究中仍需擴大調查范圍。本調查中護士比例較大，醫護比例不均衡也是后續調查應該改進的方面。