醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下試點城市長期照護保險的籌資模式及水平分析▲

韓仲碩 孫 文

(南京醫(yī)科大學康達學院，江蘇省連云港市 222000，電子郵箱:hanzs@njmu.edu.cn)

【提要】 隨著人口老齡化的到來，老年人的照護問題逐漸演變成為一個社會問題。但由于大部分老年人口的收入水平較低，且基本醫(yī)療保險暫未將照護費用納入報銷范圍，這將影響承擔不起照護費用的老年人的生活質(zhì)量。2016年6月，國家人社部選取15個城市作為國家級長期照護保險試點城市，本文就這15個長期照護保險試點城市的籌資模式及水平進行分析，并比較各試點城市的籌資方案和特色，梳理試點城市長期照護保險的實踐經(jīng)驗，提出相應的政策建議。

2016年國家老齡委發(fā)布的《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示：2015年我國失能、半失能老年人口達到4 063萬，在老年人口中的占比為18.3%[1]。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，截至2020年11月，全國60歲及以上人口多達2.64億，約占總?cè)丝?8.70%，其中65歲及以上人口占13.50%。伴隨著人口老齡化的到來，社會老年人口高齡化、空巢化、少子化、失能化和慢性病多發(fā)等問題突顯，家庭結(jié)構(gòu)日趨小型化、核心化和以家庭為基礎的非正式照護服務不斷弱化，家庭功能式微，照護人力減少，老年人的照護問題逐漸演變成為一個社會問題。鑒于大部分老年人口的收入水平較低，且基本醫(yī)療保險暫未將照護費用納入報銷范圍，今后或?qū)⒂邢喈斠徊糠质芾先艘驗槌袚黄鹫兆o費用而嚴重影響其個人的生活質(zhì)量。2016年6月，國家人社部選取了包括承德市、長春市、齊齊哈爾市在內(nèi)的15個城市[2]作為國家級長期照護保險試點城市，其中吉林和山東兩省作為國家試點的重點聯(lián)系省份。本文就這15個長期照護保險試點城市的籌資方案進行梳理，并對比分析各試點城市的籌資方案和特色，總結(jié)其實踐經(jīng)驗，以期加快推進我國長期照護保險制度的發(fā)展。

1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于各試點城市的相關資料。長期照護保險制度試點政策、試點方案來源于2012～2020年各試點城市政府、醫(yī)保局官方網(wǎng)站公告和發(fā)布的統(tǒng)計報表。

2 長期照護保險籌資模式

2.1 各試點城市的長期照護保險籌資模式及籌資水平 由于大部分試點城市的參保對象還僅局限于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，為了方便研究，本研究只梳理各試點城市中城鎮(zhèn)職工長期照護保險的籌資模式，見表1。

表1 我國長期照護保險試點城市的籌資模式及水平

2.2 各試點城市的長期照護保險籌資模式及籌資水平的特點

2.2.1 多采用定額籌資、比例籌資和混合籌資:長期護理保險的資金籌集分為定額籌資和比例籌資以及混合籌資。定額籌資的地區(qū)有重慶市、廣州市、蘇州市、南通市、上饒市、齊齊哈爾市、安慶市等城市，每人每年30元到150元不等。其中，除齊齊哈爾市、安慶市和石河子市外，其余定額籌資城市的籌資水平都在每人每年100元及以上。安慶市和石河子市的籌資水平較低，只有30元和15元。寧波市較為特殊，沒有制定個人籌資額水平，而是由當?shù)刎斦置磕陱尼t(yī)保統(tǒng)籌基金定額劃入到長期照護保險基金中。比例籌資的城市為成都市、上海市、荊門市、承德市和長春市。石河子市采用多元化定額籌資渠道。在定額籌資下，參加職工醫(yī)保的，每月月底以當月職工醫(yī)保參保人數(shù)為基數(shù)，按每月15元/人的標準從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)；參加居民醫(yī)保的(大中專在校學生除外)按每年24元/人的標準一次性從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中按相應標準劃轉(zhuǎn)。財政資金補助以轄區(qū)內(nèi)上年度60歲以上老年人數(shù)為基數(shù)，按每年40元/人標準補助護理保險基金；以轄區(qū)內(nèi)上年度重度殘疾人數(shù)為基數(shù)，按每年40元/人標準補助護理保險基金。每年度從福彩公益金劃轉(zhuǎn)50萬元到護理保險基金。石河子市屬于經(jīng)濟發(fā)展比較落后的西部地區(qū)，但石河子市長期護理保險的籌資水平較高。青島市屬于混合籌資模式，醫(yī)保基金和個人賬戶分別按比例籌集長期照護保險資金，財政補助則按照每人30元進行定額補助，在滿足資金的使用原則下，拓展了醫(yī)療保險的服務范圍，提高了醫(yī)保基金的使用率。由于上位法的不完善，對于福彩公益金的使用缺乏法律依據(jù)，導致基金籌資渠道較窄。定額籌資和比例籌資各有優(yōu)劣，定額籌資優(yōu)點為簡單易行，缺點為靈活性低，需要不定時隨經(jīng)濟發(fā)展水平及時調(diào)整籌資水平；比例籌資優(yōu)點為可以較好地適應經(jīng)濟水平，靈活性高，缺點為精算難度較大，籌集工作較為繁瑣等。

2.2.2 多元化籌資模式成主流:采用單一渠道進行籌資的城市有廣州市和寧波市，采用兩種渠道進行籌資的城市有重慶市、蘇州市、齊齊哈爾市、安慶市和長春市共5個城市，占全部試點城市的33%；采用3種渠道進行籌資的城市最多，共有7個，分別是南通市、上饒市、石河子市、成都市、荊門市、承德市和青島市，占比46%；青島市的籌資來源則多達4個。由以上數(shù)據(jù)可以看出，多元化的籌資模式越來越被各試點城市接受和采納。單一籌資來源的方案極易產(chǎn)生資金風險，比如廣州市和寧波市，其長期照護保險基金全部來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，若某年度當?shù)蒯t(yī)保基金入不敷出，則其長期照護保險基金必定受到影響。多元化的籌資方案可以將資金鏈斷裂的風險分散到各個籌資渠道中，籌資渠道越多，資金鏈斷裂的風險越小[3]。使用最多的兩種單項籌資渠道分別為醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)保個人賬戶或個人繳費。醫(yī)保基金占總籌資額一半及以上的城市超過60%，大部分城市的長期照護保險基金有一半及以上都來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，除上海市和成都市，其余各市醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資部分占比在25%～40%之間，可見對醫(yī)保統(tǒng)籌基金的依賴比較嚴重。選擇個人賬戶作為籌資渠道的城市其個人賬戶的構(gòu)成比都在30%以上，中位數(shù)水平超過40%，可見個人賬戶也是大部分試點城市的主要籌資渠道。

2.3 參保對象、護理方式及待遇 66.7%的試點城市在試點初期的參保對象都是參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，超過90%的試點城市的長期照護保險支付對象都為重度失能人員，即經(jīng)過《日常生活活動能力評定表》評估后，分數(shù)低于40分的人員才可以享受長期照護保險的待遇[4]。至于護理服務方式，大致可分為居家護理和機構(gòu)護理兩種。各試點城市的支付待遇即報銷比例大多都集中在70%～90% ,根據(jù)所選護理方式的不同 , 報銷比例一般有 5%～10%的差距 。按定額支付的試點城市，定額標準都不超過每天50元/人。且設置了日或月限額標準，每日限額20～170元不等。詳見表2。

表2 試點城市長期照護保險保障對象和水平

3 討 論

3.1 部分試點城市籌資渠道較少，籌資水平較低 有近一半的試點城市籌資渠道在兩種及以下，無論哪種籌資渠道，其來源都是不穩(wěn)定的，且籌資水平有限。一般而言，各地的醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況和滾存結(jié)余情況各有不同，如果不考慮基本醫(yī)保資金的運行情況而強行將資金劃入長期照護保險中，將對基本醫(yī)療保險制度的運行產(chǎn)生影響，因基本醫(yī)療保險覆蓋的范圍極廣，其后果的嚴重性不言而喻。此外，單純依靠財政補貼會加重財政負擔，各地政府只能視當年財政情況和財政結(jié)余合理地制定補助政策。故探索醫(yī)療保險和長期照護保險有效銜接的機制，論證充分利用個人賬戶沉淀資金[5]，采用多元化籌資模式在一定程度上可以解決籌資水平不足和單一籌資渠道不穩(wěn)定帶來的風險，使任何籌資來源的資金壓力都不至于過大。建議試點城市摸底調(diào)查失能人員情況，努力做好精算工作，及時掌握各種可選籌資渠道的資金運行情況，合情合理地制訂多元籌資模式。

3.2 過度依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶 從實踐來看，15個試點城市均將醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)作為長期照護保險的主要籌資渠道。盡管部分城市在試點過程中探索多渠道籌資，規(guī)定了長期照護保險資金由個人繳費、單位繳費和財政補助等構(gòu)成，但實踐中大部分城市個人和單位均未繳費，只有少數(shù)城市有明確的財政補貼支持[6]。且醫(yī)保基金的結(jié)余狀況關乎長期照護保險籌資來源的穩(wěn)定。此外，醫(yī)保個人賬戶里資金不夠的參保人員將自行繳納長期照護保險中需個人承擔部分的參保費，這無疑給參保人，尤其是失能老人帶來負擔。從長遠角度來看，逐步實施長期照護保險獨立籌資，適當調(diào)低醫(yī)保繳費的基數(shù)或比例，有利于拓寬長期照護保險的籌資來源；加強對個人賬戶的監(jiān)管

力度，減少非醫(yī)療支出等消費途徑，同時可強制賬戶留有一定額度的資金用于繳納長期照護保險保費，有利于增強個人參保和費用節(jié)約意識。

3.3 建立健全法律法規(guī)，擴大參保人群覆蓋面 隨著老齡人口的日益增長，失能者的比例也日益增高，需要長期護理的老年人越來越多，給社會的發(fā)展和穩(wěn)定帶來了巨大的沖擊。此外，農(nóng)村地區(qū)存在著大量的失能老人，與城市失能老人相比，農(nóng)村失能老人的護理需求更為強烈，亟須政府擴大長期護理保險的參保范圍，實現(xiàn)“應保盡保”全覆蓋。探索完善當前《社會保險法》等相關法律法規(guī)，合理規(guī)定長期照護保險籌資渠道和標準，在不增加個人和企業(yè)負擔的基礎上，逐步將個人、企業(yè)、財政納入籌資模式中。同時，建立福利公益金依法劃撥長期照護保險基金的途徑。

3.4 科學構(gòu)建失能等級評估工具 照護等級是長期照護保險基金支付和服務提供的門檻和依據(jù)，因此建立一套長期照護需求評估標準是推進長期照護保險工作的重中之重。2013年民政部頒布了《(中華人民共和國民政行業(yè)標準)老年人能力評估》作為制訂養(yǎng)老政策以及為老年人提供適宜養(yǎng)老服務依據(jù)的評估工具，但各試點城市均沒有采用這一標準，大部分城市如承德市、南通市、安慶市、廣州市、荊門市、石河子市等采用了較為簡單的《日常生活活動能力量表》進行評估，但此量表難以有效對接長期照護保險的評估需求。目前只有部分試點城市如蘇州市、青島市、重慶市等地針對長期照護保險的評估需求制定了相應的等級評估標準和經(jīng)辦管理辦法，同時建立了第三方機構(gòu)評估機制，但實踐過程中也存在著不少問題。因此應當考慮我國當前長期照護服務資源的供給能力，參照目前的照護服務標準和給付標準，合理構(gòu)建統(tǒng)一的評估工具。