急診科危重癥患者院內轉運的循證實踐

楊秀芝 侯永超 李瑞艷 郭曉晶 郭莎莎 吳春梅 王菊子

(1.山西中醫藥大學研究生學院，山西 晉中030600；2.山西省人民醫院，山西 太原 030012)

危重患者是指病情嚴重、復雜且變化快，隨時可能發生生命危險的患者，需要嚴密、連續的病情觀察和全面的監護治療[1]。急診科是搶救危重患者最主要的場所，由于病情急迫,患者經常需要緊急轉運，但由于危重癥患者院內轉運涉及患者病情、轉運設備、轉運人員溝通與合作等多個因素，導致轉運風險普遍存在，可直接或間接導致各類不良事件的發生[2-4]。危重患者轉運安全一直是國內外學者研究的熱點內容，2015年“患者轉運”已被列為美國醫療機構關注的十大患者安全問題之一[5]。法國[6]、美國[7]、英格蘭[8]等均已頒布了適宜本國使用的危重癥患者院內轉運指南。目前，盡管國內學者制定了《中國重癥患者轉運指南(2010)》(草案)[9]和急診危重癥患者院內轉運共識[10]，部分學者對危重癥患者院內轉運安全管理也進行了探索[11-13]，但由于中國區域經濟發展不平衡，各醫院應急醫療資源也各不相同[14]，且本院對急診科危重癥患者的院內轉運行為依然多為經驗總結，尚無統一的、規范化的標準和操作流程來指導臨床實踐。因此，本研究結合我院實際情況，將基于循證的急診科危重癥患者院內轉運安全的最佳證據應用于臨床實踐，旨在規范轉運行為、縮短轉運時長及降低危重癥患者院內轉運不良事件發生率，提高醫護人員對最佳證據的知信行和執行率，提高轉運的安全性。

1 方法

本項目以“證據的持續質量改進模式圖”為總體框架，該模式圖是由4個階段、12個步驟構成的動態循證實踐過程，不僅為護理人員開展循證實踐提供了框架，還為證據本土化應用提供了有效的途徑和方法[15]。其中模式圖中“分析障礙”按照“渥太華研究應用模式”[16]中的“評估障礙和促進因素”理論進行分析。項目從2020年9月-2021年4月完成。

1.1證據總結及審查指標制訂

1.1.1組建證據應用項目小組 小組共10名成員，包括1名來自循證護理中心的導師，主要負責循證項目指導；1名急診科總護士長，為本研究總負責人，負責證據應用實施程序設計及進程控制；1名急診科副護士長，負責臨床質量審查；3名接受過循證護理學習的研究生，負責查找證據、收集、匯總并分析數據等；1名護理部主任，負責提供設備等支持；1名醫師和2名護理骨干護士，負責協助指標落實。

1.1.2確定循證問題 項目小組對臨床存在的突出問題進行預檢索，以主題具有高質量證據且具有時效性為原則，最終確定主題為“如何基于循證護理對急診科危重癥患者院內轉運安全進行評估和管理”。根據PIPOST構建模式，將臨床問題轉化為循證問題，(1)證據應用的目標人群(Population，P)：急診科搶救區的危重癥患者。(2)干預措施(Intervention，I)：有關急診科危重癥患者轉運的人員、設備和組織等的評估或管理措施。(3)證據應用的實施者(Professional,P)：急診科醫護人員。(4)結局(Outcome，O)：1)系統層面，院內危重癥患者轉運評估與管理流程；2)患者層面，院內轉運時長、相關不良事件發生率；3)護士層面，對院內轉運的知信行狀況以及對審查指標的依從性。(4)證據應用場所(Setting，S)：山西省某三級醫院急診科搶救區。(5)證據資源的類型(Type of evidence，T)：臨床決策、指南、最佳實踐、推薦實踐、證據總結及專業共識。

1.1.3文獻檢索 遵循證據檢索金字塔“6S”的原則[17]進行系統化檢索。中文檢索式：(危重癥 OR 急危重癥)AND(院內轉運)AND(急診 OR 急診科)AND(臨床決策OR 指南 OR 證據總結 OR 專家共識 OR 專業共識 OR 最佳實踐 OR 推薦實踐)。英文檢索式：(critical care OR intensive care OR critical illness* OR critically iIlness*)AND(transportation of patients OR transportation OR transport)AND(emergency department* OR acuteunit*)AND(clinical decision-making OR guideline* OR evidence summar* OR consensus OR best practice* OR recommendation*)。循證知識庫：Up To Date、BMJ Best Practice及DynaMed。臨床實踐指南網站：美國國家指南網(National guideline clearing house,NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭院級指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、加拿大安大略護理學會網站(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)及醫脈通。專業學會網站：美國重癥醫學學院(ACCCM)。中文綜合數據庫：SinoMed、中國知網及萬方數據庫。文獻納入標準：(1)研究人群為急診科搶救區危重癥患者。(2)研究主題為院內轉運的評估或管理措施，包括人員、設備和組織等方面。(3)研究類型為臨床決策、指南、最佳實踐、推薦實踐、證據總結及專業共識。(4)研究語種為中文或英文。(5)發表時間為2010-2020年。文獻排除標準：(1)全文無法獲取的文獻。(2)重復、綜述、原始研究或未發表的手稿。(3)文獻類型為研究方案或計劃書、案例報告及文獻綜述等。(4)文獻質量評價不通過的研究。最終納入文獻8篇，其中臨床實踐指南4篇[8-9，18-19]、證據總結2篇[20-21]、專家共識2篇[6，22]。本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級系統(2014版)確定納入證據的分級[23]。

1.1.4文獻評價 指南評價：采用AGREEⅡ量表[24]，該量表包括6個維度，各維度得分=[(實際得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。評價結果：所有指南的6個維度標準化得分均>90%，為強烈推薦。將4篇指南[8-9,18-19]納入研究。

專家共識評價：采用JBI專家共識的質量評價工具(2016版)進行評價[25]。該評價工具包括6個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚與不適用”。評價結果：急診危重癥患者院內轉運共識專家組[24]的專家意見所有條目均為“是”，Quenot等[6]發表的專家共識除條目5的評價結果為“不清楚”以外，其他評價結果均為“是”。2篇證據總結研究設計完整，顯示質量良好，均被采納。

證據總結評價：因目前沒有單一的工具來評價證據總結的方法學質量，故采用追溯原始文獻的方法，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。

1.1.5總結證據并制定審查指標 總結與主題相關的53條證據。根據證據應用的FAME[26]原則評價。其中證據“當患者從重癥監護區轉移到普通病房時，轉運人員應該提供有關患者健康狀況的信息，并鼓勵普通病房醫護人員積極參與他們的康復計劃。該信息應根據具體情況量身定制。如果患者同意，他們的家人和照顧者應該參與其中”，這條證據與我科的工作職責，即當患者交接于接收科室后不再參與接收科室的護理工作不符，不予采納；證據“轉運開始前應盡可能維持患者呼吸、循環功能穩定，并有針對性地對原發疾病進行處理”，本條證據護理人員權限受限制，故不予采納。最終納入51條證據并轉化為審查指標。見表1。

表1 證據內容及審查指標

1.2證據的臨床應用

1.2.1研究對象 本研究采用前后對照設計，選擇我院急診科搶救區為審查對象，包括轉運護士、主班護士、責任護士、搶救區院內轉運的危重癥患者、科室流程、規范、制度以及設備資源等，其中采用方便抽樣法選取2020年9月28日—10月31日和2021年4月1日—30日患者作為研究對象。本項目已獲得醫院倫理委員會審批[(2020)省醫科倫理字第118號]。

1.2.2證據應用前的基線審查 于2020年9月28日—10月31日開展基線審查。以護士對審查指標執行的依從性、知信行狀況、患者院內轉運發生的不良事件發生率和轉運前、中、后以及總時長為結局指標評價證據應用效果。采用問卷調查法、現場觀察法、咨詢法及查閱護理記錄等方法收集數據。結果：臨床審查指標共32項，指標5、7～11、14～19、21～22、25～26、28～29和31～32，共20項臨床依從性<80%，其中指標8～11、18～19和29，共7項臨床依從性為0。

1.2.3障礙因素分析 通過基線審查結果對接收科室、管理者及轉運護士等進行訪談并對科室轉運護士進行知信行問卷調查，遵循“渥太華研究應用模式[16]分析證據與臨床實際之間差距的原因，即尋找證據轉化過程中的障礙因素。潛在采納者層面：(1)缺乏定期接受危重癥患者院內轉運培訓。實踐環境層面：(1)護士工作量大，人力資源短缺。(2)缺乏轉運途中記錄工具。(3)缺乏分級轉運流程等規范化制度。(4)轉運設備短缺或部分陳舊。

1.2.4循證實踐

1.2.4.1組織及流程的循證變革 變革措施如下：(1)修訂、完善轉運評估分級標準：根據循證理念將專家共識的分級轉運方案[10]與本院急診科的臨床情景相結合制定了轉運評估標準并重新調整了人員和設備。(2)制訂急診科危重癥患者院內住院轉運流程，并將流程圖貼于護理站墻壁。(3)制作急診科危重癥患者院內住院轉運核查單，便于轉運護士核查轉運物品。(4)制定規章制度，內容為4個方面：轉運前風險評估、準備、轉運途屮病情觀察與護理、轉運后交接。(5)錄制急診科院內轉運變革的文書使用視頻，強調其使用方法。

1.2.4.2開展教育培訓 在修訂完善循證實踐方案后,于2021年3月24日-31日開展培訓。培訓方法采用PBL教學法，培訓形式包括理論和實操培訓，內容主要圍繞轉運中發生的不良事件案例、循證依據、對轉運的安全評估以及突發情況應急處理等。百分制考核，理論考核采用網絡測試，操作考核由轉運培訓者采用基于循證設計的轉運標準評分表進行實時考核，結果顯示均已達標。

1.2.4.3購置設備 (1)生命監測儀：在循證項目開展之后，對于三級患者使用生命監測儀進行監測生命體征。(2)轉運床：配置更新了2種轉運床，一種是電動輔助床，相對于傳統手搖式的控制床頭和床尾，電子遙控器不僅具有可控制患者的床頭和床尾的優點，也具有可控制整個床體高度的優點；另一種是自動化的轉運床，相對于老式轉運床，具有床檔加高、床墊增厚以及腳掌按壓控制面板調整高度的優點。(3)轉運分級包：根據修訂的轉運評估標準，配備一級紅色轉運包和二級藍色轉運包，每種包內物品分層放置、標識標簽并各放一張物品擺放示意圖，由總處護士每日進行維護和增補物品。

1.2.5評價指標 患者層面：不良事件發生率、轉運時長；實踐者層面：護士對審查指標執行的依從性、護士對循證實踐的知信行水平；系統層面：形成急診科危重癥患者轉運評估與管理流程。

1.2.6數據收集方法 依據審查指標制訂急診科危重癥患者院內轉運的數據審查表。收集內容包括：患者性別、年齡等基本信息、轉科前中后的時長和不良事件統計記錄及各審查指標條目。基線審查階段由經循證培訓的2名研究員負責收集數據，證據應用階段是由2名研究員和1名規培護士共同收集數據。知信行問卷：該問卷由研究小組自擬，以院內轉運的最佳證據為基礎，并咨詢有關專家，其內容效度指數S-CVI為0.996。問卷內容包括護士一般資料，如性別、年齡、職稱等和知識、信念、行為維度問卷，共34題，答對1題計1～5分，總分為34～170分，得分越高說明知信行水平越高。

2 結果

2.1研究對象的一般資料 本研究共納入患者237例，證據應用前97例，男60例，女37例，平均年齡為(59.24±15.96)歲；證據應用后140例，男98例，女42例，平均年齡為(63.14±15.88)歲，證據應用前后患者基本資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。納入護士男女比例分別為18.5%和78.5%；平均年齡為(29.82±3.06)歲；平均工作年限(6.62±3.10)年；學歷占比為碩士2.94%、本科97.06%；專業技術職稱占比為護士14.71%、護師57.35%及主管護師27.94%。

2.2患者層面

2.2.1證據應用前后院內轉運不良事件發生情況 證據應用后院內轉運不良事件發生率較應用前顯著降低(P<0.05)，見表2。

表2 證據應用前后院內轉運不良事件發生情況 例(%)

2.2.2證據應用前后院內轉運時長情況 急診科危重癥患者院內證據應用后的轉運前時長和總時長有統計學意義(P<0.01)，轉運中和轉運后時長無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 證據應用前后院內轉運時間比較 分

2.3實踐者層面

2.3.1證據應用前后審查指標的執行情況 審查指標臨床依從率≥80%為達標，<80%為未達標[27]，證據應用前指標1～4、6、12～13、20、23～24、27及30已達標；指標5、7～11、14～19、21～22、25～26、28～29及31～32未達標，其中指標8～11、18～19及29依從性為0，但證據應用后均已達標，只有指標5未達標。見圖1。

圖1 審查指標的執行情況

2.3.2證據應用前后質量審查護士循證實踐知信行情況 證據應用后急診科轉運護士對急診科危重癥患者院內轉運循證實踐知識—信念—行為得分均較證據應用前顯著提高，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 證據應用前后質量審查護士循證實踐知信行得分 分

2.4系統層面 通過本次循證實踐，修訂了轉運評估分級標準、轉運流程、操作評分標準、規章制度和配置了新設備以及錄制了文書使用視頻。

3 討論

3.1循證實踐具有科學性、可行性和實用性 循證實踐主要通過證據裁剪[28]和適應形成具體的干預策略來保障實踐的有效性。本研究進行證據檢索時，按照“6S”檢索模型自上而下進行文獻檢索并進行嚴格的文獻篩選和質量評價，確保證據的可靠性和有效性。證據匯總后，開展專家咨詢，將臨床決策者、管理者和實踐者的臨床經驗與急診科證據應用場所的臨床情境相結合，對匯總的證據進行可行性和適宜性審查，促進證據的“本土化”，使證據更適宜臨床。在變革措施中，制定的工作流程、評估工具和記錄表單以及轉運分級包等是通過和科室護理管理者、轉運人員等進行了多輪的實踐、商討與修訂，實現了證據與臨床實際的相契合。

3.2基于循證的實踐方案可以促進質量改進 不規范的危重癥患者院內轉運不僅引起患者不良事件發生率的升高，還會增加患者生命安全的風險，甚至會引起醫療糾紛。規范的轉運行為對縮短轉運時間、降低患者不良事件發生率至關重要。本研究結果顯示，患者層面：在證據應用后，不良事件發生率、轉運前和轉運總時長均有統計學意義(P<0.01)，分析原因可能是本研究根據標準化分級轉運方案結合本科室臨床情景制定的分級轉運標準制定了轉運分級包，轉運分級包的使用縮短了轉運前轉運人員在準備設備上的時間。但轉運中和轉運后的時長沒有統計學意義(P>0.05)，可能與正處于疫情期間，醫院各個出入口的調整把控有關，通往某些轉運科室的路程距離延長。實踐者層面：在基線質量審查中，科室在院內轉運教育方面存在不足，雖有教育培訓但因缺少標準化的評估工具和實踐效果評價標準未形成規范化的考核標準，護士對審查指標的依從性較低。依照循證方法，將急診科院內轉運的最佳證據引入臨床實踐，通過循證實踐規范了轉運護士的轉運操作行為，除了指標5，其他各條審查指標依從性均得到顯著提高，護士的知信行得分也較證據應用前顯著提高，差異有統計學意義(P<0.001)。系統層面：采取的循證實踐策略有效改善了證據應用前后的結局指標。說明此循證實踐方案為轉運護士提供了科學的依據，在增強患者安全的同時，也提高了護理服務質量。

3.3本研究的不足之處 質量審查能為循證實踐和臨床應用提供一個系統、科學的思路，并通過持續的質量審查，促進臨床護理質量的提升[29]。本研究結果顯示，審查指標5的執行情況并未得到良好改善。說明患者在轉運中氧氣量未充分使用，轉運護士執行情況不佳。由于氧氣筒和氧氣袋沒有余量標識，護士無法知曉氧氣余量，是導致該指標未能良好執行的主要原因，有待后續改進。有關分級轉運評估標準的指標可能是由于在短期培訓的情況下，證據應用后達標率>80%，但由于急診科的人力緊缺且沒有建立持續性的質量監督機制，后期有不達標的風險。因此，后期還需進行持續質量改進并建立激勵與監督機制，以便增加項目實施的持續性。

4 小結

本研究嚴格按照循證護理模式圖進行的證據轉化與應用，目前臨床實踐已取得積極效果。通過培訓考核、修訂制度流程、分級管理等方式，提高了護士轉運執行依從性，縮短轉運時長、降低患者不良事件發生率，從而規范護士行為，提高臨床護理質量。但本次研究仍存在一定局限性：(1)由于干預時間較短、人力不足的因素，本項目在進行證據轉化應用時僅為單中心、單病區、小樣本研究，結果有一定局限性。(2)因實施條件有限，采用前后對照設計比較證據應用前后各項指標的改善效果，故研究結果外部推廣性有待進一步驗證，后期可通過增加證據應用后結局指標的多時點測量即采用中斷時間序列設計增強效果的可信度。