1例雙重血漿分子吸附技術(shù)治療兒童肝衰竭的護(hù)理

沈菊 胡靜 楊玉霞 沈偉杰

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

兒童急性肝衰竭(Pediatric acute liver failure，PAFL)是一種復(fù)雜危及生命的疾病，該疾病發(fā)展迅速并影響多個器官系統(tǒng)功能[1]，死亡率較高，兒童的死亡率為24%～53%[2]。目前，進(jìn)行肝移植手術(shù)仍然是治療PAFL的主要方案[3]，但因供肝難以獲得，其應(yīng)用受到限制。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多種治療方案已經(jīng)被作為肝移植手術(shù)前的替代治療方案。最為常見的治療方法有非生物型人工肝支持系統(tǒng),包括血液灌流、血液透析、血液濾過、血漿置換、血漿膽紅素吸附等，而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(Double plasma molecular absorption system，DPMAS)將血漿分離器、離子交換樹脂(BS330)、中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)串聯(lián)進(jìn)行血液凈化，可以用于清除膽紅素、膽汁酸、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子[4]，近年已成為人工肝治療的新選擇。DPMAS為中國原創(chuàng)技術(shù)，在成人已廣泛應(yīng)用，在兒童開展較少。本文對近期我院實(shí)施DPMAS治療1例肝衰竭患兒的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒男，10歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，灰白大便10 d，發(fā)熱5 d”收治入院。患兒于2020年4月17日無明顯誘因出現(xiàn)鞏膜黃染，4月18日黃染加重由面部延及全身，解灰白色大便1次，不伴嘔吐，全身無出血點(diǎn)及淤點(diǎn)淤斑，4月20日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善B超及血液檢查，提示肝功能異常。4月25日就診我院，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)469.70 IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)860.10 IU/L，總膽紅素(TBIL)345.90 umol/L,血氨(NH3)166 umol/L,凝血酶原活度(PTA)31.0%，診斷“急性肝衰竭，重癥肝炎，肝性腦病，凝血功能障礙”，經(jīng)過1d內(nèi)科治療，病情未見好轉(zhuǎn)；4月27日開始連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析治療，連續(xù)3 d血液凈化治療，病情仍未見明顯好轉(zhuǎn)；4月30日行DPMAS治療：包括血漿分離、膽紅素吸附、血漿灌流，經(jīng)3 h治療后復(fù)查ALT降至160 IU/L,TBIL降至234.4 μmol/L,白蛋白、球蛋白比例由原來的1.27升至1.55，經(jīng)過醫(yī)護(hù)精心治療護(hù)理，患兒神志清楚，精神反應(yīng)好，無不適主訴，于5月1日出院行肝移植手術(shù)，共住院6 d。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸 DPMAS治療機(jī)器選擇APHERESIS MONITOR KM-8900a床旁血液凈化儀，檢查儀器功能，保證正常運(yùn)行，選用PP模式，按照圖示完成管路安裝，通過OP-08W分離血漿，對分離的血漿再串聯(lián)SB330膽紅素血漿吸附器及HA330-2樹脂型灌流器行血漿吸附治療。治療前，先使用生理鹽水3 000 mL加入肝素鈉37 500萬單位肝素預(yù)沖管路及分離器，吸附器，灌流器，浸泡30 min，夾畢PV3端管路，進(jìn)入治療界面，接著連接萬衡(代血漿)再次預(yù)充，設(shè)置患兒血流速度3～5 mL/(kg·min)，設(shè)置血漿分離速度0.75～1.25 mL/(kg·min)，借助頸部血透管將管道與患兒相連，通過血泵將患兒血液泵出體外，依次流經(jīng)血漿分離器及兩個吸附器，最后與血細(xì)胞混合后經(jīng)頸靜脈置管回輸至患兒體內(nèi)，總治療時間3h。經(jīng)過6d治療后復(fù)查肝功能全套，監(jiān)測肝酶，膽紅素呈下降趨勢。

2 護(hù)理

2.1治療前準(zhǔn)備

2.1.1留置血管通路 包括血透管，動脈置管及深靜脈，血透管置管位置首選右頸內(nèi)，其次為腹股溝。本例患兒在超聲指引下在右頸內(nèi)留置11F的雙血透管；在右手腕置動脈置管，方便實(shí)時監(jiān)測血壓的變化，然后使用1 mL/U肝素液以每小時2 mL維持防堵管，每班回抽1次；在左側(cè)腹股溝留置深靜脈，方便輸液輸血及后期的手術(shù)治療。

2.1.2物品準(zhǔn)備 包括功能完好的血透機(jī)器，DPMAS治療所需的管路及血透膜，還有治療前的預(yù)沖液，事先備好的白蛋白，血漿等。

2.1.3游戲輔導(dǎo) 由于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房沒有家屬的陪護(hù)，新入科的患兒總是緊張焦慮，陌生的環(huán)境，陌生的醫(yī)生護(hù)士以及各種治療帶來的痛苦，使他們沒有了戰(zhàn)勝病魔的勇氣，醫(yī)務(wù)社工及游戲治療師的介入便非常重要。我院每個科室均配有1名兼職醫(yī)務(wù)社工及游戲治療師的護(hù)士，其通過陪患兒做一些有趣的游戲、進(jìn)行角色扮演、讀患兒喜歡的書本等，不僅能減少兒童的情緒困擾，還可以幫助患兒應(yīng)對醫(yī)療困難。本例患兒通過和游戲治療師進(jìn)行角色扮演，清楚地了解治療過程，緩解了緊張焦慮的情緒，使得后期的治療可以順利進(jìn)行。

2.1.4適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛 但兒童患者因年紀(jì)小，治療造成的不適，會導(dǎo)致其扭動、煩躁，導(dǎo)致治療不配合。若游戲治療師無法使患兒配合，在治療前給予適量的水合氯醛使患兒安睡，或給予咪達(dá)唑侖1 mg/(kg·min)持續(xù)維持至治療結(jié)束。這樣能使患兒在睡眠中完成治療，即減少了痛苦，也保證了整個治療的順利進(jìn)行。

2.2DPMAS治療中的觀察要點(diǎn)

2.2.1血流動力學(xué)觀察 在DPMAS治療開始的15 min內(nèi)，血液引出體外可導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，大部分成人患者會出現(xiàn)血壓下降，頭昏，胸悶及心悸等不良反應(yīng)。兒童的全身血容量遠(yuǎn)低于成人，治療時的不良反應(yīng)就更加明顯。而DPMAS治療時，血漿分離器OP-08(約80 mL)、吸附器BS330(約135 mL)、HA330(約185 mL)及PP管路(87 mL)中容量近487 mL，對于低體質(zhì)量兒童來說快速引流出487 mL血液可直接引起失血性休克。因此，整個治療過程中對血壓觀察非常重要[5]。本例患兒在治療前留置有創(chuàng)血壓監(jiān)測，實(shí)時監(jiān)測血壓的變化；在治療過程中應(yīng)用小劑量血管活性藥和/或補(bǔ)液擴(kuò)容來糾正低血壓，而且整套管路會選用萬衡、必要時還會選擇白蛋白或者血漿預(yù)充，以減少低血壓的發(fā)生。本次DPMAS治療開始時，引血速度調(diào)低為50 mL/min，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患兒仍出現(xiàn)了血壓下降，予床旁使用血漿擴(kuò)容后，患兒低血壓得以迅速糾正。

2.2.2DPMAS機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況觀察 DPMAS治療中，各種壓力檢測數(shù)值反應(yīng)了體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，應(yīng)密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化情況。動脈壓反映血管通路流量情況，當(dāng)血流量不足時，血液會發(fā)生負(fù)壓，如繼續(xù)治療，會造成溶血或破膜，導(dǎo)致治療無法進(jìn)行；靜脈壓反映血流回流受阻，多預(yù)示管路及濾器內(nèi)有血栓形成。跨膜壓高則提示吸附器凝血。另外，要注意分離出血漿的顏色，正常為黃色或者淡黃色，若出現(xiàn)茶色(濃茶色)或粉色應(yīng)視為溶血或破膜，應(yīng)立即停止DPMAS治療(黃疸型患兒除外)。

2.3血管通路護(hù)理 血管通路是順利進(jìn)行DPMAS治療的保證，治療時間長易導(dǎo)致血液管路感染、滑脫、堵塞發(fā)生。故應(yīng)協(xié)助患兒在治療過程中保持舒適的體位并妥善固定，預(yù)防管路阻塞、曲折、滑出，每日對血透管進(jìn)行評估，最后用濃肝素(1 250 U/mL)封管，保證血透管路通暢。而DPMAS作為一種血液凈化治療的新技術(shù)，沒有專用的管路，需要護(hù)理人員利用其它模式的管路重新進(jìn)行體外循環(huán)連接，還要盡可能減少體外循環(huán)容量。因此，連接時應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則，保持管路連接順暢，避免扭轉(zhuǎn)，打折等；治療時，需用血管鉗將動靜脈管路在病床上進(jìn)行固定。

2.4并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.4.1感染 感染是DPMAS常見并發(fā)癥之一[6]。因此，進(jìn)行DPMAS治療時，需嚴(yán)格無菌操作，做好手衛(wèi)生，嚴(yán)密觀察血透管穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫等情況，并及時更換敷料。同時，血透管禁用于靜脈輸液，防止因封管不徹底而引起堵管，感染等，且每日落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位清潔干燥。

2.4.2出血 患兒因肝功能損害致使凝血因子合成障礙、血小板減少，且DPMAS治療時會使用肝素或枸櫞酸抗凝，導(dǎo)致機(jī)體有出血傾向。因此，要密切觀察患兒神志、瞳孔、痰液性質(zhì)、嘔吐物、大便顏色及皮膚黏膜顏色，警惕顱內(nèi)、呼吸道及消化道出血[7]。

2.4.3堵膜 DPMAS治療時，若抗凝處置不佳，可導(dǎo)致管路及濾器凝血致使治療中止，不僅影響治療效果，還將造成大量血液丟失。因此，安全有效的抗凝至關(guān)重要[6]。本例患兒在治療前予完善凝血功能及血常規(guī)等檢查，并測量激活全血凝固時間(Activated clotting time of whole blood，ACT)，根據(jù)ACT情況計算首劑肝素為50～100U/kg,直至患兒ACT達(dá)到180～220s，每30 min檢測ACT的數(shù)值，根據(jù)數(shù)值及時調(diào)整肝素鈉的劑量，治療結(jié)束后若ACT>300s,則需要魚精蛋白中和肝素，減少出血風(fēng)險。

3 小結(jié)

肝衰竭的治療仍然是目前國際醫(yī)學(xué)界的難題，任何的單一治療方案均不能達(dá)到滿意效果。DPMAS作為近年來人工肝的重要模式，在肝衰竭的治療上發(fā)揮了很大作用。由于兒童的心理、生理特點(diǎn)與成人有較大差異，因此，兒童實(shí)施DPMAS治療護(hù)理的重點(diǎn)如下：(1)重視患兒心理，通過人文關(guān)懷專業(yè)組介入，舒緩患兒緊張焦慮。(2)做好患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少患兒痛苦，保證治療順利。(3)護(hù)理人員利用其它模式的管路重新進(jìn)行體外循環(huán)連接時盡可減少體外循環(huán)容量。(4)選用萬衡、白蛋白或血漿預(yù)充，低速引流，預(yù)防低血壓的發(fā)生及做好應(yīng)對準(zhǔn)備。(5)在血漿置換初期嚴(yán)密監(jiān)測患兒血壓變化、與并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，以保證DPMAS治療的安全性和有效性。同時，通過總結(jié)本例肝衰竭患兒行DPMAS治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)在兒童肝衰竭中的應(yīng)用值得繼續(xù)探索與推廣，建議研發(fā)兒童DPMAS專用的濾器及連接管道以減少體外循環(huán)容量，未來或可建立兒童DPMAS治療管理指標(biāo)體系，保證患兒治療和護(hù)理的安全。