1例富血小板血漿治療外陰Paget′s病術后創面感染的護理體會

李靜如 王蔚 王江玲

(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院,江蘇 南京 210006)

外陰Paget′s 病是指上皮源性大汗腺或小汗腺的腺樣特征的上皮內腫瘤，以胞質豐富的細胞,即 Paget 細胞為典型特征[1]。該病好發于60～70歲的老年女性，國外相關研究報道其發病率約占外陰惡性腫瘤的1%～2%[2]，臨床表現多樣且具有非特異性，常表現為外陰瘙癢、局部的疼痛感或燒灼感，約5%～15%的患者在確診前并沒有任何癥狀[3]，因此診斷常被延遲，從而導致疾病進展。目前常見的治療手段為手術治療。由于患者偏老齡化，手術切口較大、創面位置特殊等因素，導致患者術后創面容易感染，創面愈合延遲，進而延長住院時間，影響患者的生活質量。富血小板血漿(Platelet-rich plasma,PRP)是自體全血經離心后得到的富含血小板的血漿濃縮物，含有大量的生物活性物質(各類細胞因子、生長因子等)，具有抗炎、抑菌、重建微循環、促進細胞增殖分化、減少細胞凋亡、修復周圍神經等作用[4],其在創面修復上具有獨特的優勢和療效[5-6]。本研究對1例外陰Paget′s 病術后因會陰部張力過大，近陰道口及尿道口皮膚裂開導致手術部位傷口愈合難，進而出現感染的患者行常規傷口護理聯合PRP治療后,患者創面愈合明顯好轉，護理效果滿意。現將創面護理過程報告如下。

1 病例介紹

患者女性，72歲，已婚，身高153 cm,體質量45 kg。因“反復外陰瘙癢30年，加重10 d”于2020年7月10日收治入院。入院查體：雙側大陰唇內側及小陰唇外側腫瘤，延至陰道口內1 cm，呈片疣狀增生改變。患者既往有急迫性尿失禁，未使用藥物史，無吸煙飲酒史。2020年7月17日患者在硬膜外麻醉下行“單純外陰病灶切除術”,術中留置尿管并返回病房。術后病理診斷：外陰分化型高級別鱗狀上皮內病變和paget′s 病。術后第3天由于患者會陰部張力過大，近陰道口及尿道口皮膚裂開，遂請傷口造口師會診并介入治療。經傷口造口師評估為感染創面，考慮患者創面位置特殊，經和家屬溝通并取得知情同意后先行常規清創和傷口護理后予PRP治療。治療21 d后，患者傷口逐漸縮小，遂要求出院。1周后隨訪患者傷口已愈合。

2 護理

2.1創面護理 經傷口造口專科護士首次評估患者創面發現：患者創面處于會陰部，創面大小約7 cm×6 cm，組織類型屬于100%黃色組織，并且出現大量膿性滲液并有異味，創面裂開，周圍發紅、腫脹，觸之皮溫高，患者訴疼痛，數字疼痛評分8分；傷口邊緣浸漬、卷邊。經評估后考慮創面感染，存在細菌生物膜的風險，予患者拆除內縫線并清創后給予普朗特表面活性劑創面清洗和濕敷，采用脂質水膠體銀敷料聯合棉墊覆蓋，并囑患者及家屬3 d后換藥。第2次評估患者創面見：創面大小為4.5 cm×4.5 cm，基底為100%紅色組織，可見中等滲液，持續予普朗特表面活性劑創面清洗、濕敷，脂質水膠體銀敷料聯合棉墊覆蓋，囑患者及家屬3 d后換藥。第3次評估患者創面：創面大小為5 cm×3.7 cm，基底為100%紅色組織，可見中等滲液，予普朗特表面活性劑創面清洗、濕敷，脂質水膠體銀敷料聯合棉墊覆蓋，囑患者及家屬7d后換藥。第4次評估患者創面：創面大小為4.5 cm×2.5 cm，基底為100%紅色組織，可見少量滲液，考慮患者存在急迫性尿失禁，易引起傷口再次感染，為加速傷口愈合，遂選用PRP治療。先予普朗特表面活性劑創面清洗和濕敷后，對患者創面周圍點狀注射PRP，剩余PRP制成PRP凝膠，敷于傷口表面，并用硅酮泡沫敷料外貼，囑患者3 d后換藥。第6次評估患者創面：創面大小為0.2 cm×0.3 cm，基底可見新生上皮組織覆蓋，可見輕微滲液，創面周圍皮膚正常，患者數字疼痛評分1分。遂予生理鹽水清洗創面及硅酮泡沫敷料于創面表面覆蓋。

2.2創面護理的注意事項

2.2.1創面評估 傷口評估是傷口管理的前提，是制定科學、合理、安全、全面的治療方案和護理計劃的關鍵環節。傷口評估三角是一種新的傷口評估工具，是將當前的傷口床準備和TIME 概念擴展至傷口邊緣之外，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個區域[7]。通過傷口評估三角工具，可早期識別患者傷口床、傷口邊緣及傷口周圍皮膚的問題，及時執行相應預防和治療策略。根據歐洲創面 RYB創面分類法[8]將Ⅱ期或延期愈合的開放創面按組織形態區分為黑色創面、黃色創面和紅色創面。此個案中，傷口造口師選用傷口評估三角聯合 RYB 創面評估法，對患者進行首次評估判斷該患者創面為100%黃色創面，且傷口面積大、滲液量多、周圍皮膚紅腫、皮溫高，患者訴疼痛，這為后續準確選擇治療方案提供理論依據。

2.2.2及時發現并消除細菌生物膜 傷口細菌形成的生物膜將菌體層層包裹，阻止或延緩抗生素滲透而難以發揮抗菌作用并誘導細菌對抗生素產生耐藥性導致傷口難以愈合。有研究[9]表明，傷口在細菌感染后24 h內即可形成生物膜。普朗特表面活性劑表面帶有電荷，有親水和疏水的雙重作用，可與細菌生物膜相互作用，使細菌生物膜的瓦解[10]。銀離子敷料可在傷口表面階梯式釋放納米銀,抑制細菌生長,有效控制感染[11]。本例患者存在創面感染，根據細菌生物膜的診斷標準[12]，有存在細菌生物膜的風險。因此，在患者清創去除壞死組織后，予普朗特表面活性劑濕敷，銀離子敷料外敷達到去除生物膜，抑制細菌生長和促進傷口肉芽組織生長的目的。通過患者后續換藥過程中對患者創面情況進行持續評估可見，上述創面護理方案效果明顯。

2.2.3運用新技術動態調整傷口治療方案 患者的創面經傷口造口師治療后發現：患者存在急迫性尿失禁，為加速傷口愈合，結合患者病情后，經與主治醫師、皮膚科醫師共同商討后決定在原有創面治療方案的基礎上加用PRP治療。PRP中富含血小板、生長因子以及少量未激活的白細胞、纖維蛋白原及纖維連接蛋白等成分，不僅可加速創面肉芽組織生成，還能刺激血管內皮再生,促進新生血管的形成和重塑，同時還可通過抑制疼痛相關分子的表達,調節局部細胞和外周神經的反應,緩解患者的疼痛[13]。本研究中，患者經局部注射PRP治療后，創面愈合效果有較大提升。

2.4其他護理 本例患者高齡，既往存在急迫性尿失禁，且此次手術創面位置極為隱私，術后留置導尿管等因素均對患者情緒產生消極作用，從而降低患者治療積極性及依從性。因此，護理人員需密切關注患者的身心健康，積極與患者及家屬展開溝通，并根據患者的病情及時給予相應的心理疏導及治療。在此次傷口護理過程中，傷口造口師和護理人員對患者進行疾病知識的宣教、督促患者進行膀胱功能鍛煉，同時加強術后飲食管理及營養支持指導。

3 小結

傷口的治療不僅是傷口局部的處理，需要多學科團隊共同攜手實施創面修復管理。選擇內容全面合理的標準化評估方法，不僅方便臨床工作人員之間的溝通和協作，且有助于增強慢性傷口管理的預見性，同時有益于提高治療師隊伍分析問題、解決問題的能力。積極運用新技術能夠擴充創面修復內容，增強患者的護理體驗。同時給予整體營養支持、社會心理支持，對患者的傷口愈合也具有重要作用。