144例非計劃性轉入神經外科ICU患者的臨床分析與護理策略

曹浪平 劉艷輝 劉勁芳 肖芳 吳秀娟 高輝 陳鑫 劉子源 王健

(中南大學湘雅醫院 1.臨床護理學教研室 2.神經外科 3.神經外科ICU，湖南 長沙 410008)

國家衛健委印發的《重癥醫學專業醫療質量控制指標(2015年版)》中指出非計劃性轉入ICU是非早期預警轉入ICU，或麻醉誘導前無術后轉入ICU的計劃，但術中或術后決定將患者轉入ICU[1]。非計劃性轉入ICU率是反應醫療機構醫療質量的重要結果指標之一，已被視為不良事件的替代指標，并被澳大利亞醫療保健委員會納入醫療質量考核指標[2]。既往研究[3-5]顯示，有呼吸問題、心肌梗死、乳酸值高的患者非計劃性轉入ICU率較高，月死亡率更高，住ICU的時間更長。目前關于非計劃性轉入神經外科重癥監護室(Neurological intensive care unit，NICU)患者的研究較少。因此，本研究通過調查NICU非計劃性轉入的原因，分析其生理指標，以期指導預見性采取干預措施，進而改善患者臨床結局。

1 對象與方法

利用海泰3.0電子病歷系統軟件，回顧性調查2019年1月1日—2020年10月31日我院NICU的175例非計劃轉入患者，利用自制調查量表，收集轉入NICU的日期和時間、姓名、ID號、年齡、性別、入院診斷、既往史、非計劃性轉入NICU的原因、生命體征、神志、瞳孔、GCS評分、入NICU首次動脈血氣分析結果、住NICU時間、住院時間、是否死亡等指標，依據公式計算患者的休克指數(Shock Index，SI)。剔除資料不完整的樣本后，共納入144例患者進行臨床分析，其中男89人次，女55人次，平均年齡(47.94±18.36)歲，其人口學資料，見表1。

表1 非計劃性轉入神經外科ICU患者的人口學資料

2 結果

2.1非計劃性轉入NICU患者的原因 本研究調查結果顯示，在08∶00～15∶59(白班)、16∶00～23∶59(晚班)、00∶00～07∶59(夜班)分別轉入患者45例、73例、26例。患者非計劃性轉入的原因復雜，見表2和圖1。

表2 非計劃性轉入NICU患者的原因

圖1 非計劃性轉入原因示意圖

2.2非計劃性轉入NICU患者的生理指標 144例非計劃性轉入NICU患者的呼吸頻率為(24.06±8.16)次/min，P(O2)為(117.27±54.55)mmHg(1mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)為(37.01±9.58)mmHg，心率為(90.40±38.74)次/min，休克指數為0.87±0.37，GCS評分為(7.74±3.58)分，Na+為(138.00±8.06)mmol/L，K+為(3.74±0.57)mmol/L，見表3。

表3 非計劃性轉入NICU患者的生理指標

2.3預后 144例患者住院時間為(29.19±18.61)d，NICU在床時間為(6.88±8.21)d，其中1例患者死亡；8例患者因預后極差，患者家屬辦理手續出院；1例患者轉中心ICU后當日死亡；1例患者回病房后，因預后極差，患者家屬當日辦理手續出院。

3 討論

3.1非計劃性轉入NICU的原因分析

3.1.1呼吸系統 患者非計劃性轉入NICU的最主原因要是呼吸系統問題。本研究結果顯示，33.33%的患者是由于血氧飽和度下降轉入NICU，20.14%伴隨呼吸困難，15.28%合并肺部感染，還有少數患者發生了誤吸，這可能與體位、氣道管理不到位、未及時調整抗生素級別、進食方式未及時調整有關。鮮繼淑等[14]研究顯示，吸痰能有效改善神經外科重癥顱腦損傷患者腦組織氧飽和度情況，故應加強人工氣道患者的氣道濕化，觀察痰液的粘稠度，并根據情況及時調整濕化方案；多翻身拍背、行機械排痰，加強體位管理，行體位引流，從而保持呼吸道通暢和組織有效供氧，必要時開放人工氣道；當患者肺部情況持續惡化、痰培養有多重耐藥菌時，及時根據藥敏結果更改抗生素并遵醫囑按時按量使用抗生素。另外，意識障礙患者常給予管飼飲食，對于反流、誤吸高風險患者及腸內營養不耐受者，應盡早予以空腸管鼻飼。因此，轉入NICU存在呼吸系統問題的患者建議連續性監測患者血氧情況，應早期發現和處理低氧血癥。

3.1.2神經系統問題 非計劃性轉入NICU患者中，神志改變24.31%、瞳孔改變6.94%，癲癇發作6.94%，腦疝1.39%。分析原因可能與我院收治腦腫瘤患者的床位數多、收治患者人次多有關；同時，我院收治的腦腫瘤患者多為巨大深部腫瘤，常累及功能區或者后組顱神經。這類患者易出現神志、肢體功能障礙或伴有后組顱神經的損傷出現神經功能惡化、呼吸功能不全等[6]，如吞咽、咳嗽反射減弱，導致嗆咳、誤吸，進一步可引起血氧飽和度下降、肺部感染等。且后顱窩腫瘤其術后并發癥的發生率高達31.3%[7]，需要加強監護及治療[8]，建議提高對腦腫瘤患者的關注度，對存在吞咽障礙、咳嗽反射差的患者，根據病情選擇腸內營養和(或)靜脈營養，加強吞咽功能鍛煉與氣道管理，做好對所有患者的風險預見性評估與管理。同時，臨床上應加強病房巡視，注意觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動等情況是否有改變，重視患者主訴及伴隨癥狀。其次，腦外傷患者占非計劃性轉入總數的21.53%，且腦外傷是繼發性癲癇常見原因之一，患者術后易出現癲癇發作。Lowenstein等[9]報道，腦外傷后癲癇占所有癲癇患者的10%～20%，建議對腦外傷的患者預防性應用抗癲癇藥物，進行藥物濃度監測，根據血藥濃度調整給藥方案；癲癇發作時，要避免按壓不當致患者骨折，避免患者咬傷、誤吸、窒息、墜床等不良事件發生，若使用鎮靜藥物，應密切注意患者呼吸節律及生命體征的變化，嚴防呼吸抑制的發生，如有異常需及時報告醫生并處理。

3.1.3循環系統問題 動脈瘤患者占非計劃性轉入人數的13.19%，居第3位，顱內動脈瘤破裂后24 h內再出血發生率為4%～13.6%，高分級動脈瘤性蛛網膜一腔出血患者病死率高達30.5%～35.0%[10-11]。因此，還需密切監測患者術前、術后血壓，使其控制在合理范圍，從而保障患者腦灌注[12-13]。同時，心率異常主要與發熱、躁動、疼痛、電解質紊亂、基礎疾病等有關。因此，如患者出現心率異常，需明確誘因并及時處理，盡快恢復正常節律。

3.1.4疾病既往史 本研究顯示：與無既往史患者比較，有既往史的患者占非計劃性轉入的比更高，約占59.72%，既往有高血壓的患者占23.61%，可能與高血壓是多種神經系統疾病的危險因素，甚至是獨立危險因素有關。

3.1.5其他 本研究顯示因發熱非計劃性轉入NICU患者占15.28%，除了單一呼吸、神經、循環系統問題，還有39.58%的患者因其他系統原因轉入NICU。針對發熱患者，建議普通病房配備少量降溫毯、冰帽等儀器設備，及時對發熱患者進行物理降溫，同時加強專科護理及醫護聯動，從而降低非計劃性轉入NICU率，為患者節約醫療費用。

3.2非計劃性轉入NICU患者的生理指標分析 37.50%的患者呼吸頻率>24次/min，25%的患者P(O2)<80 mmHg，38.89%的患者P(CO2)<35 mmHg。41.67%的患者心率≥110次/min，2.08%的患者心率<55次/min。20.83%的患者SI為1～1.5，2.78%的患者SI為1.6～2.0，3.47%患者SI>2。Keller等[15]研究顯示：SI≥0.85與患者非計劃性轉入ICU存在相關性，SI高的患者住院時間更長。22.23%的患者入NICU時處于中、高熱狀態，2.78%的患者體溫偏低，6.94%的患者因突發癲癇轉入NICU。2例患者(1.39%)因發生腦疝后搶救入NICU，24.31%的患者因突發神志變差轉入NICU，144例患者入NICU時，65.28%GCS評分≤8分，19.44%GCS評分在9～12分。23.61%患者轉入NICU前瞳孔對光反射變差，入NICU時瞳孔對光反射一側無、雙側無、全有的患者分別占比5.56%、22.22%、72.22%。4.17%(6例)的患者因心跳呼吸驟停，CPR后轉入NICU加強監護及治療。約15.27%的患者鈉離子異常，主要是血鈉低，約34.72%的患者鉀離子異常，其中33.33%的患者血鉀低。神經外科患者病情變化快，應加強預見性評估和管理，提升醫療護理水平，當患者使用特殊藥物，如升壓藥、降壓藥、降糖藥、鎮靜鎮痛藥物等時，要注意嚴密觀察生命體征的變化，做好血糖監測，及時調整藥物的輸入速度，以免發生高血壓、低血壓、高血糖、低血糖、鎮靜過度等情況，如有異常要及時匯報醫生并及時處理。

3.3非計劃性轉入時間分析 本研究結果顯示：晚班時間段非計劃性轉入患者最多，高達73例，約占50.69%，可能與晚班護士人數減少、高年資護士人數減少、護士晚班工作量大及晚上工作疲勞感增加、大部分手術患者在晚班返回病房等有關。建議管理者排班時，每班都要注意高、中、低年資人員的合理搭配，設立高年資醫生、護士二線備班制，為晚夜班醫療工作提供指導和支援。在手術患者返回病房前，上一班護士要做好接手術患者的準備，減輕下一班的工作量；患者術后回病房時，科室護士、醫生要通力合作，并加強醫護間的溝通，密切觀察患者的病情。

綜上所述，本研究顯示腦腫瘤患者在非計劃性轉入患者的占比最高，最主要是由于呼吸系統原因，非計劃性轉入的患者除生命體征異常外，常伴有動脈血氣結果異常、電解質紊亂等。本研究存在一定的局限性，未與計劃性轉入NICU患者、未轉入患者資料進行分析和對比，今后將進一步對三類患者進行深入研究分析，構建非計劃性轉入NICU的風險預警模型并進行實證研究。