經外周靜脈置入中心靜脈導管免縫式固定裝置研究進展

賴永明星 溫賢秀 夏琪 曹文娟 曹海霞 陳欣 李蘭

(電子科技大學附屬四川省人民醫院，四川 成都 610072)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central venous catheters，PICC)是經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、頸外靜脈、大隱靜脈等穿刺置管，導管直達上腔靜脈或下腔靜脈，給予長期靜脈用藥、腫瘤化療、營養不良需靜脈營養支持的患者提供治療作用，因其對患者創傷小、保留時間長、能滿足不同狀況患者的使用，在臨床得到了廣泛的應用。但據文獻報道PICC導管脫管率為5%～31%[1]，脫管會造成導管尖端的移位，由于尖端位置的不當會增加并發癥的發生率，如感染[2]、血栓[3]、靜脈炎[4]等，增加非計劃拔管的風險[5]，使PICC使用壽命縮短，加重患者經濟負擔，影響患者早期康復和生活質量[6]。因此，為了穩定導管尖端的位置，導管的固定尤為關鍵，而且不同的固定方法對于預防導管的滑脫有著重要的影響。臨床一直多采用縫合固定方法，但近年來美國疾病預防控制中心和《國際靜脈輸液指南》都指出應避免縫合固定導管[7-8]，縫合除了支持生物膜生長及增加導管相關性血流感染外，還增加了針刺傷的風險，應采用免縫式導管固定方法。2015年美國食品藥品監督管理局將免縫式導管固定裝置定義為：“粘合劑背襯放置在針頭或導管上，用于使針頭或導管的針座保持平坦并牢固地固定在皮膚上”[9]。近年來，皮下錨定裝置和組織粘合劑的不斷發展，給PICC免縫式固定裝置注入了新的活力，本文將對免縫式導管固定裝置的研究進展進行綜述，以期在臨床中為PICC導管的有效固定提供新的思路。

1 常用PICC免縫式固定裝置

1.1免縫式導管固定裝置

1.1.1思樂扣 思樂扣(Statlock)是一種新型的免縫合式導管固定裝置，自1991年發明并投入使用以來，取得了良好的臨床效果。思樂扣固定不僅無需縫合，且相比透明敷貼加膠帶的標準固定法，其固定導管更加牢固、不易松動，從而明顯減少導管相關性并發癥，延長了PICC的使用時間，提高了患者舒適度[10-12]。FREY等[13]通過進行相關的回顧性分析發現，思樂扣的使用使PICC總體并發癥持續減少24%，計劃外拔管減少了71.4%。不僅如此，在耐高壓PICC導管固定中，思樂扣與透明敷料固定導管，相對于透明敷料和無菌膠帶固定，導管脫出率從23.9%下降到7.3%[14]，有效降低了耐高壓PICC導管的脫出率，是預防耐高壓PICC脫管的有效固定方法。除此之外，思樂扣聯合3M透明敷貼固定PICC導管還能明顯降低穿刺處肉芽腫的發生率[15]。但思樂扣在使用時也存在不足之處，如透氣性較差，導致汗液分泌物不易散發，且翼形為具有棱角、表面凹凸不平的硬塑膠，易拉鉤衣服。因此，當思樂扣固定在肘上臂的內側時，因其高出于皮膚表面，硬塑膠易摩擦到同側胸壁，影響日常生活和睡眠[16]。

1.1.2Grip-Lok Grip-Lok由柔軟的織物制成，具有良好的透氣性[17]，使用與皮膚上的粘性墊連接的導管鎖定機制固定導管，作用機制類似于思樂扣。但與思樂扣相比，Grip-Lok不僅可牢靠地固定導管，具有多種尺寸，因此適用范圍較廣。同時，因其低剖面和采用柔韌性較好的織物材料，在使用時不會引起不適或穿衣困難。另外，Grip-Lok使用低過敏性粘合劑，可減少皮膚反應的發生率.從而提供了一種無痛、舒適和可靠的血管通路固定方法。

1.2組織粘合劑 氰基丙烯酸酯粘合劑是一種從工業用途推廣到醫療用途的組織粘合劑，俗稱超膠。目前已從輕微傷口縫線的替代品推廣到中心靜脈導管的固定[18]。相較于導管免縫式固定裝置，氰基丙烯酸酯粘合劑具有以下優點：(1)操作簡便快捷，不需要催化劑或加熱即可快速固化，且固化后無色透明。(2)粘合劑本身無菌，且對11種微生物具有抑菌作用。(3)化學性質穩定，具有良好的生物相容性[19]。(4)除了具有止血特性，超膠還可減少插入后出血、血腫形成，阻擋細菌感染，保護傷口，并提高了抗菌活性，從而對預防感染有積極的作用[20]。另有研究[21]證明，在聚氨酯材料的PICC導管上長期使用氰基丙烯酸酯粘合劑不會對導管造成任何損傷。Secure Port IV是氰基丙烯酸正丁酯和氰基丙烯酸正辛酯的混合配方，可防止插入部位出血，提供微生物屏障，并固定插入部位和導管座。在插入部位和穩定翼下滴1～2滴就足以密封導管插入部位并將其固定。Guido等[22]在研究中對氰基丙烯酸酯粘合劑在體內和體外固定導管的作用進行了定量及定性測量后發現：在體內試驗中，Secure Port IV成功地將導管固定到受試犬體內，且不會影響動物運動或受試導管的功能，具有良好的固定效果；在體外試驗中，Secure Port IV的粘附強度是普通透明敷貼的近2倍。另一項隨機對照研究[23]的結果顯示，組織粘合劑的固定效果優于StatLock/GripLok聯合敷料。Edwards等[24]研究證明，組織粘合劑和透明敷貼組合使用是安全可行的固定方式。

1.3皮下錨定裝置 皮下錨定裝置同樣是一種有效的固定方法，其工作原理是將兩個鈍鉤置入導管插入部位的皮下，然后將其鎖定在皮下，防止導管移位。一項皮下錨定裝置穩固性的觀察性研究[25]發現，在兒科患者中采用皮下錨定裝置可最大程度降低中心靜脈通路器械移位和意外提前取出的發生率，固定失敗率從每1 000個導管日2.58例減少到每1 000個導管日2.01例。另一項隨機研究[26]的結果中，與思樂扣(Statlock)組相比，皮下錨定裝置將PICC換藥所需的中位時間從7.3 min下降到4.3 min，更換敷料的時間減少了41%，從而節省了護理時間、提升了護理效率。在一項最新的案例報告[27]中提到，皮下錨定裝置不僅能有效防止導管脫落，且易于插入和拆卸，同時患者在使用過程中較少出現疼痛、皮膚炎癥等不良反應，即使是皮膚嬌弱的新生兒，該裝置也被證明是舒適且無害的。世界血管通路大會與意大利長期中心靜脈通路設備組在皮下錨定裝置用于靜脈導管固定的共識[28]得出結論：皮下錨定裝置總體上可有效降低移位風險，在具有長期靜脈通路或高移位風險的特定人群中極有可能降低患者的醫療費用，從而實現成本效益。目前，皮下錨定裝置在英國臨床實踐中已得到廣泛認可，且長期使用成本效益高[29]。因此，皮下錨定裝置未來或可作為思樂扣的一種有價值且安全的替代品。

2 討論

2.1使用PICC固定裝置應避免醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生 醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical adhesive-related skin injury，MARSI)是指醫用粘膠移除后30 d或以上的時間內出現持續性紅斑和(或)其它皮膚異常表現(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[30]。目前，PICC置管者的MARSI患病率約為19.7%，是一種普遍存在卻常常被忽視的醫源性事件[31]。研究[32]證明，醫用粘合劑和皮膚去污產品的化學成分可能對皮膚造成損傷，所以當使用任何含有粘合劑的醫療產品時，應注意MARSI的發生。由于皮下錨定裝置可避免粘合劑產品可能導致的MARSI，因此皮下錨定裝置的使用獲得了英國國家臨床優化研究所(National institute for health and clinical excellence，NICE)和美國輸液護理協會(Infusion nursing association，INS)的認可及推薦。有研究[33]發現：放置在較淺位置的錨釘可能引起皮膚“反向”壓瘡，且部分患者可能因金屬過敏導致皮下錨定裝置在使用中引起皮下不適或疼痛；但將錨釘正確放置在皮下區域，可有效降低上述不良反應的發生。因此，準確放置、取出皮下錨定裝置，掌握正確更換敷料的知識和培訓是至關重要的。另外，因組織粘合劑可避免局部出血并保護出口部位免受細菌污染，皮下錨定裝置與其聯合使用時，不僅可加強導管的固定效果，還可有效提高安全性，今后可在臨床逐步應用。

2.2選用與皮膚狀況適合的PICC固定裝置 如患者患有嚴重皮膚疾病(如大皰性表皮松解癥、大皰性類天皰疹、紅皮病、銀屑病等)或嚴重燒傷時，因其表皮缺失、皮膚嚴重損傷，臨床中常用縫合法或紗布包扎法對此類患者進行固定導管。但縫合法易加重患者感染，增加患者疼痛。而紗布包扎法固定效果較差，可增加非計劃拔管的風險。因此，針對嚴重皮膚疾病患者、燒傷患者或對敷貼過敏的患者，應選用組織粘合劑或皮下錨定裝置，避免使用思樂扣、Grip-Lok等需粘合劑輔助固定的產品，以免加重皮膚損傷、增加患者痛苦。同時，面對不同的患者，各種固定裝置各有不同優勢,需結合我國基本國情,充分了解患者皮膚狀況及經濟條件，選擇合適的固定裝置。

3 小結

PICC在腫瘤化療、營養不良等需靜脈營養支持的患者中廣泛應用。但如果導管固定不當，會增加非計劃拔管的發生率，并可能引起多種并發癥。如今，免縫式導管固定裝置、組織粘合劑、皮下錨定裝置的應用，使導管的固定更加科學、有效。后兩者在強化導管固定的同時，還可降低導管相關性并發癥的發生率。因此，在臨床應用中，醫護人員不僅需根據患者病情的需要、皮膚狀況、經濟狀況選擇合適的固定方式，還需要總結不同固定方式的優缺點及使用經驗，以期為PICC的有效固定提供新的思路，將新式免縫固定裝置逐漸應用于臨床。同時還可通過不斷改良設備、革新技術以提升PICC導管固定技術，進一步提升對靜脈管路的管理效果。