圍手術期低體溫的影響因素及預防措施研究進展

朱秋燕 吳婉英 王麗芬 沈祝蘋 黃立峰

(1.中國科學院大學附屬腫瘤醫院，浙江 杭州 310022；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；3.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州 310009)

正常的體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。手術患者由于疾病、麻醉等多重因素作用，圍手術期極易發生低體溫。圍手術期低體溫(Inadvertent perioperative hypothermia，IPH)是指圍手術期由于各種原因導致機體核心體溫<36 °C，是圍手術期最常見的并發癥，發生率為7%～90%[1]。IPH可引起患者凝血功能障礙和輸血需求增加[2-3]，手術部位感染[4]，藥物代謝延遲[5]等一系列不良反應。鑒此，本文擬對IPH的影響因素及預防措施研究進展綜述，以期為IPH的預防提供參考。

1 圍手術期低體溫的影響因素

人體溫度分為核心溫度和周圍組織溫度。核心溫度是指人體胸腔、腹腔和中樞神經系統的溫度，正常人核心體溫為 36.5～37.5 °C。周圍組織溫度是指核心部位以外的組織溫度，它起著熱緩沖作用，通常比核心溫度低2～4 °C[2]。圍手術期任何可以影響體溫調節的因素均可以導致低體溫。主要由以下幾個方面。

1.1患者因素 包括年齡、體質指數(Body mass index，BMI)、基礎體溫等。年齡較大的患者生理儲備降低，對寒冷的承受能力較差，極易發生低體溫[6]。尤其是老年衰弱患者，由于機體系統功能下降，術中低體溫發生率高達85.42%[7]。人體核心體溫變化與機體脂肪作用有關,肥胖患者由于脂肪保護作用,體表散熱減少,核心體溫與體表溫度差值減少,低體溫發生率更低[1]。術前體溫較低的患者，核心溫度與周圍組織溫度的差值梯度較高，麻醉誘導后核心熱量再分布增加，容易發生低體溫[8]。

1.2麻醉因素 麻醉期間患者的行為性體溫調節能力喪失，單純依賴體溫調節中樞調控機體的產熱和散熱不足以維持體溫的恒定[9]。相關文獻[2]報道，64%的手術患者在麻醉45 min后核心溫度<36 °C，29%患者的核心溫度<35.5 °C。全麻期間的降溫主要是由于麻醉誘導后熱量的重新分配引起。特別是在沒有采取適宜保溫措施的情況下，熱量的重新分配會導致患者核心溫度在麻醉誘導后的第1個小時內迅速下降1～1.5 °C。這主要是由于麻醉藥物和交感神經引起的周圍血管舒張增加了對周圍組織的灌注，致使核心熱量流失。聯合麻醉比全身麻醉更易引發術中低體溫[10]。

1.3手術因素 患者手術中長時間的體腔暴露、使用未加溫的靜脈輸液和沖洗液都會引起患者熱量的丟失[11]。研究[6]報道，全麻期間手術時長與IPH發生風險呈正相關。成年人術中輸注1L室溫液體或4 °C的庫存血可導致核心溫度下降0.25 °C[12]。在髖關節鏡手術中，使用常溫沖洗液的患者每小時核心體溫下降速度是使用溫沖洗液患者的4倍[13]。腹腔鏡手術需要持續向腹腔注入CO2氣體以構建手術操作空間。目前氣腹用的CO2氣體使用標準為溫度20～21 °C、濕度0.0002%[14]。腹腔內注入干冷氣體促使人體熱量散失，增加低體溫的發生率[15]。

1.4環境因素 圍手術期熱量損失的方式有輻射、對流、傳導和蒸發4種，其中輻射和對流占手術中熱量損失的85%，而傳導和蒸發僅占15%[16]。手術期間患者的軀體暴露，使用未加溫的消毒液進行皮膚消毒，手術切口臟器的熱蒸發等原因都在一定程度上加快了機體溫度的散發[17]。研究[18]報道，當環境溫度<23 °C時，患者即可發生低體溫，但手術室環境溫度過高易引起手術人員出汗和熱不適，甚至可能會影響手術過程中的無菌操作，增加患者感染的風險。《圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)》推薦手術間溫度不低于21 °C[1]。

1.5其他因素 IPH是一種可防控的并發癥，護理人員為患者實施保溫措施可有效降低術中低體溫的發生率。相關文獻[19]報道，2013年北京地區患者術中低體溫的發生率高達39.9%，術中獲得主動加溫措施的患者只有10.6%。護理人員的行為現狀與其專業認知、安全文化、科室管理現狀及保溫設備的配備息息相關[20]。李麗等[20]對617名手術室護士進行調查，59.6%的調查對象經培訓取得手術室專科護士證書，并掌握基本的術中低體溫的相關知識與技能，但低體溫護理干預行為實施現狀卻僅為45.97%。這可能與所在醫院手術室管理者的管理質量相關，如保溫設備缺乏或管理混亂、未將為術中患者實施保溫措施納入護理質控內容等。

2 圍手術期低體溫的預防措施

2.1加強護理人員培訓及科室管理 手術室護士對IPH防護的認知水平在臨床實踐過程中起著關鍵性的作用。董妞等[21]對山西省11個城市45所二、三級綜合醫院852名手術室護士進行調查發現，35.21%的手術室護士未參加過IPH預防及保溫相關知識的培訓，23.47%的被調查者參加過1次培訓，16.67%的被調查者參加過2次相關知識的培訓，僅24.65%的被調查者參加過3次以上的培訓，且三級醫院護士參加相關知識的培訓情況優于二級醫院。柳王美等[22]調查發現：手術室護士對IPH防護相關知識的滿分比僅有11.9%。手術室護士作為術中患者的直接護理人員，其對IPH防護及保溫相關知識掌握越扎實，臨床工作過程中對該問題的重視程度就會越高，從而采取相應保溫措施的行為就會越積極[23]。管理者不僅需要加強護理人員培訓，還需要與相關部門協調配置充足的護理所用設備，制定標準化的安全使用流程。章明陽等[24]對廣東省85家醫院手術室進行抽樣調查發現，58.14%的三級醫院和2.86%的二級醫院術前和術中采用同樣方式測量體溫，48.84%的三級醫院和25.71%的二級醫院建立了低體溫應急流程；40%的醫院要求術后進行患者體溫交接，23.53%的醫院關注患者術后轉運環境中的溫度調節。患者安全及安全管理是近年來從政府到醫院各級管理部門尤為關注的重點及熱點問題，也是開展優質護理服務的基石。醫院應將IPH相關知識納入到手術室護理人員的繼續教育當中,將患者體溫管理納入護理質控范圍。只有正確掌握圍手術期保溫知識并有效地落實到患者，才能保障患者的安全并提高護理質量[25]。

2.2準確評估IPH風險 準確的風險評估是IPH預防的第一步，有助于護士盡早實施保溫措施。就低體溫評估的工具而言，國外現有瑞士低溫分期模型(The swiss staging model for hypothermia)、瑞典冷不適量表(The cold discomfort scale)。瑞士低溫分期模型根據患者的意識、是否發抖等癥狀分為5個階段，其適用于院前或惡劣環境等無法測量核心體溫情境中，通過醫院病例評估驗證其準確率僅為52%～61%[26-27]。瑞典冷不適量表采用數字模擬評分法，“0”表示沒有任何冷感覺，“10”表示感到無法忍受的寒冷，適用于有意識的患者。另外，低體溫是新生兒熱失衡的主要表現，因此，護士可通過緩慢的胃排空、涼爽的皮膚、易怒和心動過緩4方面進行辨別出生后1周內的新生兒是否發生低體溫[28]。

國內對于IPH風險評估研究起步較晚，文獻報道較少。黃一樂等[29]通過德爾菲法構建了“手術患者術中低體溫危險因素評價指標體系”，包含2項一級指標、21項二級指標，為IPH的風險評估提供參考，但未行臨床實踐驗證。易杰等[30]基于我國全麻患者IPH流行病學研究結果建立了圍手術期低體溫風險概率評分表(又稱Predictors評分),該評分表被《圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)》推薦使用[1]，但不適用于18歲以下或有體外循環的心血管外科手術患者，且國內尚未普遍使用。1項調查研究[24]發現，廣東省85家醫院僅有6所(7.06%)醫院使用Predictors評分表進行術前患者低體溫風險評估。在腹腔鏡手術低體溫方面，普鷹等[31]構建了由基礎體溫、手術種類、麻醉時間、室溫4個變量組成的低體溫風險預測模型，并能夠較為準確地預測腹腔鏡手術中低體溫的發生。

2.3持續監測體溫 體溫監測是生命體征監測的一部分，德國2019版《圍術期低體溫預防》S3指南[10]建議圍術期測量體溫盡可能采用同一部位同一方法進行測量，術中應為患者進行連續性測溫，測量頻率至少15 min/次。持續體溫監測有利于術中體溫的觀察，及時采取有效的保溫措施。目前，全身麻醉患者術中體溫監測部位有肺動脈、食道、鼻咽部、鼓膜、膀胱、直腸等,其中肺動脈測溫與核心溫度相差不到0.1 °C，是核心體溫監測的金標準[32]。但因肺動脈漂浮導管置管具有創傷性，且價格昂貴，一般只在心臟及大血管手術中使用，其他常規手術不建議采用。臨床工作中較多采用鼻咽和鼓膜測溫，因其較易獲取[1]。但鼓膜溫度易受對流氣流影響，準確度較低，與核心溫度誤差>1 °C，不能準確反映核心溫度[32-33]。

理想的溫度測量方法應是無創且使用方便的，即使在生理狀況發生較大變化時仍能準確反應核心體溫，并可連續測量[34]。近年來，無創體溫監測技術越來越多地應用于臨床工作中，有3M SpotOn PrototypeTM零熱通量溫度計、iThermonitor無線體溫監測器、FeverSmart無線體溫監測器等。零熱通量溫度計由溫度計、熱絕緣體、電加熱器組成，使用時將零熱通量溫度監測探頭貼于患者體表(前額、頸外側),確保探頭與下方的皮膚緊密粘合，每個探頭都通過電纜連接到數據采集系統，可有效測量皮膚表面以下約1～2 cm的組織溫度[35]。大量研究[34-36]發現，心臟外科手術中前額零熱通量法測量核心溫度與肺動脈測溫相差約1°C左右，準確度不夠。iThermonitor無線體溫監測器由電池供電，包括一個熱敏電阻和一個藍牙單元。使用時，將無線體溫監測器放置在腋下、用膠帶固定即可連續記錄腋窩溫度，同時還可將信息傳輸到配備的數據采集系統里，能很好地反映非心臟手術患者的核心溫度[37-38]。

2.4術前進行預保溫 美國國立衛生研究院(National institute for health and care excellence，NICE)、德國科學醫學協會(Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen fachgesellschaften，AWMF)以及中國麻醉學會推薦術前加溫作為外科手術患者預防性低體溫控制策略，以提高周圍組織的溫度并降低核心周圍組織溫度梯度，防止麻醉誘導之后核心熱量再分布現象，從而預防IPH的發生[1,10,39]。文獻[40]報道，相較于術前給予防性低體溫措施的手術患者，術前未給予相應保溫措施患者的圍手術期體溫過低的風險高1.8～2倍。為了獲得最佳的預熱效果，應在誘導麻醉前30 min使用加熱裝置[41]。蕭燕等[42]研究發現，胸腔鏡肺手術患者麻醉誘導前使用強制空氣加熱系統預熱30 min可改善圍手術期核心溫度和熱舒適度，大大降低了術中低體溫發生率。盡管預保溫作為一項體溫保護措施已經寫進了指南，但目前還沒有關于預保溫實施策略的共識。

2.5術中采取保溫措施 人體90%的熱量通過皮膚散失，手術期間應做好保暖措施。術中采用的棉織品保溫屬于被動保溫方式，其保溫效果與棉織品所覆蓋的皮膚面積成正比，可預防30%的熱量損失[18,43]。主動加溫主要是借助加溫裝置達到保溫效果，包括空氣加熱系統，電阻系統(電，碳纖維等)、水循環加熱系統、輻射加熱器，靜脈輸液，血液和血液制品加熱器，熱濕交換過濾器以及負壓加熱系統[43]。研究[44]報道，主動加溫能使患者術后體溫增加0.36 °C，IPH的風險降低29%，比被動加溫更有效地預防IPH。

空氣加熱系統是NICE強烈推薦的，特別適用于IPH風險高的患者和手術時間持續30 min以上的患者[39]。它使用方便，可使患者核心溫度升高約0.3 °C，改善患者的熱舒適度，避免術后寒顫的發生[45]。空氣加熱系統的保溫效果與其覆蓋的體表面積密切相關。仰臥位時，下身加熱比上身加熱更有效。側臥位時，上身加熱比下身加熱效果更好[33]。目前，空氣加熱系統在臨床工作使用中仍存在是否增加感染的爭議。因為空氣加熱系統由空氣加熱器、空氣過濾系統和鼓風機組成。空氣加熱器通過過濾器吸入下層空氣進行加熱，再通過鼓風機將加熱后的空氣從軟管運送至一次性帶孔氣毯，帶孔氣毯直接作用于患者體表且靠近手術區域[46-47]。加熱后的空氣溫度高達43 °C，在手術室21～27 °C的層流環境中造成了空氣紊流，過濾器濾過率較低且易發生微生物累積，傳輸空氣的軟管易發生細菌滋生等原因均可增加手術部位感染的風險[47-49]。但充分的維護保養可減少空氣加熱系統微生物的繁殖[49-50]。

3 總結與展望

圍術期體溫管理是一項重要和積極的患者安全倡議，促進手術患者的安全和舒適是提升手術室整體護理質量的必然趨勢。IPH主要受患者、麻醉、手術、環境等因素影響，只有通過提高醫務工作者對IPH預防的意識，積極地進行風險評估和持續體溫監測，根據專家共識和指南采取科學的保溫措施方可達到預防IPH的效果。目前，國內各大醫院手術室加溫器材不充足，盲目地給手術患者進行主動加溫不僅容易造成醫療資源的浪費，還達不到低體溫預防的效果。因此，準確地做好IPH風險評估顯得尤為重要。同時還需要繼續對主動加溫技術進行創新，開展更多高質量多中心的臨床研究，以期推出適用于我國的IPH預防指南，為規范和精準預防IPH提供依據。