連續性血液凈化治療熱射病致多器官功能障礙綜合征患者的護理措施

曹瑩瑩 張 妍 賈曉丹*

（北部戰區總醫院，遼寧 沈陽 110015）

熱射病是患者在高溫環境中體溫調節功能失常，導致自身體溫升高、頭暈、意識不清等表現，屬于重度中暑情況，該疾病容易引起患者多器官損傷，造成患者的神經、呼吸、心血管及臟器等多器官功能障礙，當患者合并MODS時，常規藥物治療、體外降溫等方法效果不明顯，預后差，且病死率高。而連續性血液凈化治療是持續將患者體內血液引入體外凈化裝置，維持機體電解質和酸堿平衡的治療方法，該方法對于MODS的治療效果明顯，可以降低該病患者的病死率[1-3]。同時在連續性血液凈化中配合有效的護理措施具有較大價值，對改善患者的臨床指標效果明顯[4]。為了探究連續性血液凈化治療熱射病致MODS患者的護理措施，本文根據計算機隨機抽簽選擇2016年1月至2020年12月，在我院收治的熱射病致多器官功能障礙綜合征患者36例，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據計算機隨機抽簽選擇2016年1月至2020年12月，在我院收治的熱射病致多器官功能障礙綜合征患者36例，分為對照組健康成人（n=36）和觀察組（n=36），對照組為健康成人，觀察組給予患者相關的臨床護理措施。36例患者中，男32例，女4例，年齡17～68歲，平均年齡（42.60±5.92）歲。所有患者及家屬均對該項研究知情同意，所整理的患者資料具有可比意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組為健康成人，統計該組各項臨床對比指標。

1.2.2 觀察組 觀察組給予患者相關的臨床護理措施。①血液凈化治療方式：患者采用股靜脈或者頸靜脈建立血管通路，使用本院金寶機器行CVVHDF治療，采用配套耗材及濾器，每次CVVHDF治療持續時間為48 h，每8 h更換耗材及濾器，所有患者的血流量為200 mL/min，置換液流量為4000 mL/h，往后根據患者的具體情況進行調整。②護理措施如下。

第一，全面監護患者的生命體征，包括血壓、血氧飽和度等，應每30 min監控一次并準確記錄，以此來針對性對不同患者、不同時期超濾量進行調整和置換液配方的比例。密切關注患者體溫和皮膚末梢的變化，確保患者氣道通暢，出現異常情況及時與臨床醫師聯系，并做出適宜的處理。

第二，體溫護理，置換液使用前可冷藏20 min左右，可達到良好的降溫效果；醫護人員應先對患者體表進行物理降溫處理，治療期間可給予患者冰帽頭部降溫，在頸部外表面敷上冰袋，同時給予患者藥物鎮靜；使用冰毯機對沒有休克的患者進行物理降溫，迅速降溫是降低熱射病患者病死率的關鍵。

第三，體外循環抗凝，在治療中醫護人員需隨時觀察并記錄患者血液重要參數，先對患者做凝血功能測定，盡早發現濾器的凝血程度，可給予患者抗凝劑；密切關注患者的意識及瞳孔變化，避免患者出現心臟衰竭；觀察血濾器判斷是否出現堵塞，調整血液凈化管路置管側肢體的位置，并定時更換導管，避免導管感染。

第四，補充液體，入院后迅速開放兩條靜脈通路，條件允許時可建立深靜脈置管來達到有效的補充各種藥物、液體等，補液時首選等滲生理鹽水，緩慢糾正全身的補液治療。做好營養護理，為昏迷患者留置胃管、鼻飼管進行流食注入，針對胃腸等消化系統出現障礙的患者應注意能量的補充，注重營養攝入。

第五，對于機械通氣患者，監測和處理雙側肺呼吸音的異常變化，及時調整氧濃度和呼氣末正壓。做好患者氣道濕化工作，減少因濕化不足造成的呼吸道損傷。按時清潔吸痰，嚴格執行無菌操作原則。

第六，保持室內溫度適宜、空氣清新，防止患者出現焦慮等負面情緒，還應及時關注患者心理情緒的變化，做好對患者及家屬的宣傳教育工作，注意患者訴求的表達，督促其注意休息，并給予心理疏導，提高治療護理工作的依從性。

1.3 觀察指標 ①在患者治療前后觀察記錄患者的各項生命體征變化，對比連續性血液凈化對APACHE Ⅱ評分的影響，分數與改善情況負相關。②根據ELISA法對比連續性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化。③科室在不同時間段對比健康成人與患者的內皮細胞對FD4通透性變化及內皮細胞凋亡測定。④統計最終治療及護理效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0分析，計量資料以（）表示，經t檢驗，計數資料經χ2檢驗，以（%）表示，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 對比連續性血液凈化對APACHE Ⅱ評分的影響 治療前，MODS患者的APACHE Ⅱ評分為（27.83±6.73）分，經過48 h的連續性血液凈化及護理后，熱射病導致的MODS患者的APACHE Ⅱ評分為（15.83±4.37）分，患者的評分有顯著改善，兩組差異有統計學意義（t=8.973，P＜0.05）。

2.2 對比連續性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化 與對照組健康成人相比，觀察組MODS患者0 h血清sTM、Ang-2水平明顯增高（P＜0.05）；在治療過程中，觀察組患者的血清sTM、Ang-2水平逐漸降低（P＜0.05）；在治療24 h后有顯著的下降趨勢（P＜0.05）。見表1。

表1 對比連續性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化（）

表1 對比連續性血液凈化治療前后血清sTM、Ang-2水平的變化（）

2.3 對比連續性血液凈化治療前后患者的血清誘導內皮細胞對FD4通透性的變化 與對照組健康成人的FD4通透性（4.13±1.06）μg/L相比，0 h熱射病導致的MODS患者血清誘導的內皮細胞對FD4通透性為（35.62±7.16）μg/L，FD4通透性明顯增高（t=26.104，P＜0.05）；與連續性血液凈化治療前相比，患者在治療過程中的血清誘導內皮細胞對FD4通透性明顯下降，24 h時有顯著差異為（15.92±4.93）μg/L，差異有統計學意義（t=13.597，P＜0.05）。

2.4 對比連續性血液凈化治療前后患者的血清誘導內皮細胞凋亡率的變化 與對照組健康成人的內皮細胞凋亡率（4.19±1.44）%對比，0 h熱射病導致的MODS患者血清誘導的內皮細胞凋亡率為（39.56±8.43）%，明顯較高（t=24.815，P＜0.05）；與連續性血液凈化治療前相比，患者在治療過程中的血清誘導內皮細胞凋亡率明顯下降，24 h時有顯著效果（21.47±5.82）%，差異有統計學意義（t=10.596，P＜0.05）。

2.5 統計最終治療及護理效果 本次36例患者中，34例患者在入院6 h后將體溫降至正常范圍36.3～37.2 ℃；以及心率、呼吸頻率恢復到正常范圍60～80次/min、12～20次/min；2例患者在入院12 h后逐漸恢復到正常范圍；經過連續性血液凈化治療及綜合護理干預后，治愈23例、自動出院12例、臨床死亡1例。

3 討論

因為高溫、炎熱會對人體細胞產生毒性作用，并且有繼發性炎性反應，熱射病會造成患者的全身多器官功能衰竭，常規的治療方式包括靠藥物等體外降溫等對癥治療，但療效差，病死率高[5-6]。連續性血液凈化的使用初期用于治療重癥腎衰竭患者，隨著臨床對該療法的不斷延伸研究，發現其作用機制可為熱射病合并MODS患者的救治提供尤為重要的內穩態平衡。主要作用是可清除炎性介質，從而減輕對組織器官的損害；可維持內環境穩定，保持機體內環境穩定；并通過置換液體從一定程度上控制患者體溫，并且清除體內多余水分和代謝產物，從而改善其腎臟功能[7-8]。

為了使熱射病合并MODS患者的各項指標盡快恢復正常，掌握連續性血液凈化的護理實際十分重要[9-10]。本研究結果中，與對照組健康成人相比，觀察組患者的血清sTM、Ang-2水平及內皮細胞凋亡率在術后逐漸下降，在24 h時明顯改善。本次通過血清監測sTM、Ang-2水平，可便于了解患者的全身機體改善狀況，以內皮細胞的凋亡率降低可說明了最終糾正了凝血功能異常，對患者的抗凝護理避免了其他治療問題的產生。同時，34例患者在入院6 h后將體溫、心率、呼吸頻率降至正常范圍，治愈23例、自動出院12例，說明本次配合的生命體征監測、降溫護理、補充液體等綜合護理措施，有助于患者盡快病情恢復，提升治療效果，減少病死率。基于此，說明本次對連續性血液凈化治療以及開展的護理措施，可有效促進患者臨床指標的恢復。

主要原因在于：①生命體征監測可反映患者機體多方面的變化情況，因為患者的降溫過程變化是非線性的，且應該讓患者的體溫慢慢降至正常，通過對患者的各項實驗指標檢查，并持續監測患者的神志、瞳孔等變化，便于護理人員給予患者妥善保護，并及時調整治療參數，改善體外循環對患者機體內環境的影響[11-12]。②早期降溫、補液減少腦損害是關鍵環節，入院30 min內是降溫的重要時間點。因此通過溫度控制護理，具體為將置換液放入冰箱冷藏可獲得良好的降溫效果，以及主動冷卻頸動脈有效降低大腦溫度的方法，冰毯通過循環交換冰毯內的水和主機的工作，使冷卻后的毯面接觸皮膚散熱，獲得了更高的降溫速度，并且確保了患者的體外血路通暢，避免了凝血所引起的濾血器功能障礙，在降溫過程中，要注意對不良反應的預防，例如觀察患者是否有寒戰、心率加快等，將嚴重體溫過低的風險降至最低，以便對治療方案做出合理調整，提高治療效果[13-14]。③在血液凈化治療護理中，同時聯合進行血漿置換，通過給予患者抗凝劑并嚴密監測患者凝血功能的變化，可避免患者出現相應的并發癥情況；在治療過程中，通過聯合細致而周全的護理工作，護理過程中注意觀察出血傾向，提高血液凈化管路的通暢性，體現為護理人員對治療技術的熟練操作，使患者的凝血指標持續改善，阻斷疾病向MODS方向發展[15-16]。④同時，經過早期急救，患者的生命體征已經得到較好的控制，但身體各系統的損傷已經存在。因此，對熱輻射疾病患者的護理支持，如早期補液和休克糾正，也是改善患者預后的重要措施，以進一步減少繼發性器官損傷的發生；而在血液凈化過程中滿足患者營養需求，積極進行心理咨詢，講解相關知識后，可進一步確保患者病癥治療順利。

綜上所述，盡早給予連續性血液凈化治療熱射病致MODS患者效果明顯，聯合周全的護理措施尤為重要，可顯著的改善患者臨床各項指標，值得臨床推崇。