以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理在糖尿病足患者中的應用效果〔1〕

張愛萍，霍雪琴，喻春紅，吳瓊

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006)

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發癥，患者伴有足部潰瘍、感染、疼痛等臨床癥狀，若不及時治療可導致患者截肢，造成嚴重后果[1]。目前臨床多通過營養支持、降糖等方式預防或延緩病變程度，但治療時間長，患者居家康復期間因缺少專業人員指導或督促而出現飲食不當、用藥不規律等情況，引起血糖波動，增加疾病控制難度[2-3]。醫院-社區聯動延續性護理將醫療資源科學分配，為患者提供醫院、社區無縫隙護理服務，廣泛用于慢性病的預防與管理[4]。本研究將以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理用于糖尿病足患者，旨在觀察其對康復的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年5月就診的86 例糖尿病足患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組43 例。觀察組男27 例，女16 例；年齡(64.42±4.20) 歲；糖尿病病程(5.71±1.26) 年；危險度分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級11 例。對照組男24例，女19例；年齡(66.31±4.56)歲；糖尿病病程(5.19±1.40) 年；危險度分級：Ⅰ級34 例，Ⅱ級9 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《糖尿病足介入綜合診治臨床指南(第4版)》診斷標準[5]；均接受常規降糖、營養支持等治療；溝通、認知功能正常；患者及家屬均知情同意。排除標準：先天足部畸形；酮癥酸中毒及酮癥；嚴重感染患者。

1.3 方法

對照組在出院前接受健康指導，包括足部清洗、功能鍛煉、用藥等。出院后定期電話隨訪了解患者病情，告知復診時間，持續隨訪至出院6個月。

觀察組實施以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理。首先成立以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理小組，成員包括糖尿病專科護士、主治醫生、社區護士、營養師等。第一，設置目標。團隊根據患者病情設置護理管理目標，即空腹血糖下降≥2 mmol/L、餐后2 h血糖下降≥3 mmol/L；糖尿病周圍神經病變評分(MNDS)[6]下降≥2分；糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)[7]評分提高≥9分；生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分提高≥10分。第二，平臺設計。創建糖尿病足微信公眾號，邀請患者掃碼關注；平臺內設置在線咨詢、血糖管理、就診指導、糖尿病足護理、留言五個板塊，建立護患溝通微信群。第三，聯動措施。醫院：醫院護理人員定期更新公眾號健康知識，查看留言板塊，予以回復；每周1次電話隨訪，了解患者血糖控制情況。社區：社區成員每月組織1次健康知識講座，同時邀請1～2名醫院護理人員共同講解疾病基礎知識，每月1次入戶測量患者血糖水平，將患者病情變化及時反饋至團隊，方便調整用藥、飲食等護理方案。第四，評估進步。每2個月了解1次患者目標完成情況，若效果不明顯，則查明原因并分析總結，提出有效解決措施。

1.4 觀察指標

檢測兩組空腹血糖、餐后2 h血糖。使用MNDS量表評價周圍神經病變，包括雙足溫度覺、疼痛覺等，總分10分，得分≥2分提示周圍神經病變。采用SDSCA和GQOLI-74評價患者自我管理能力與生活質量。其中SDSCA包括用藥、飲食控制、運動、血糖自我監測、足部護理等內容，共77分，評分越高，自我管理能力越強。GQOLI-74包括心理、軀體、社會功能和物質生活4個維度，共100分，評分越高，生活質量越好。干預前和干預6個月后評價上述指標，統計兩組目標達標率。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 血糖水平

干預前兩組血糖水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組血糖水平對比

2.2 周圍神經病變

干預前兩組周圍神經病變對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后兩組周圍神經病變評分低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組周圍神經病變對比分

2.3 自我管理能力和生活質量

干預前兩組自我管理能力、生活質量對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預6個月后兩組自我管理能力、生活質量評分高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組自我管理能力和生活質量對比

2.4 達標率

干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、周圍神經病變評分、自我管理能力和生活質量達標率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組達標率對比 例(%)

3 討 論

糖尿病患者因血糖升高而導致血管動脈硬化，引起局部組織缺血缺氧，導致皮膚感覺異常，誘發足部病變[8]。維持血糖水平穩定是控制該病的關鍵所在，而良好的控制效果有賴于患者的自我管理能力。糖尿病足屬于慢性病，治療時間長，許多患者出院后因疾病認知不足致使疾病重視度低、自我管理能力欠缺，導致血糖控制難度增大[9]。

以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理是一種以患者為中心，兼具持續性與連貫性的護理模式，其運用目標管理的形式為設置康復目標值，將復雜問題簡單化，利于患者理解與接受，從而促進措施的落實與目標的實現。本研究中，與對照組相比，觀察組血糖水平和周圍神經病變評分較低，自我管理能力和生活質量評分較高，各項目標達標率較高，表明以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理用于糖尿病足患者，利于控制血糖水平，延緩疾病發展，增強患者自我管理能力，改善生活質量。常小霞等[10]研究顯示，醫院-社區-家庭延續護理能夠降低糖尿病足患者的血糖水平，提高自我管理能力，與本研究結果基本一致。科學的管理目標是提升護理質量的關鍵所在，在目標設立上，以具體、量化、明確目標作為導向，并堅持將目標實現與計劃落實貫徹始終，從而更好地幫助患者達到設立的目標值，促使護理質量不斷提升。以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理初期將控制血糖水平和自我管理能力的提升作為康復目標，使患者明白護理實施的目的，積極主動參與護理過程[11-12]。醫院與社區協作的延續性護理能夠促使患者充分發揮主觀能動性，高質量地完成各項康復目標，達到控制疾病發展、提升生活質量的目的。社區在醫院與患者之間能夠發揮連接紐帶作用。社區護理人員通過舉行健康講座與入戶隨訪的方式分擔醫院工作，使患者享受到優質、便捷的院外健康管理服務。該護理模式創建的微信公眾號與群組能夠為醫院、社區、患者三方提供線上交流平臺，醫院與社區可借助微信平臺及時了解患者康復需求，而患者也可借助微信平臺獲取所需知識以提升自我管理能力，從而積極控制飲食、規律用藥，以預防血糖波動，增強血糖與周圍神經病變的控制效果。

綜上所述，以目標為導向的醫院-社區聯動延續性護理能夠有效滿足糖尿病足患者康復需求，促使患者重視血糖管理，提高自我管理能力，從而降低血糖，控制周圍神經病變，改善生活質量。