入院和出院收縮壓水平對射血分數降低的心力衰竭患者3年全因死亡的預測價值比較

巫雪飛，王席玲，王婷，李巧，趙連山

(北京水利醫院，北京 100036)

心力衰竭(簡稱心衰)是各種心血管疾病的嚴重和終末階段[1]。既往研究發現[2-14]，收縮壓(SBP)水平是心衰患者早期死亡和遠期預后的獨立預測因素，二者之間呈線性或非線性(J型或U型)關系，包括急性心衰和慢性心衰，也包括射血分數降低的心衰(HFrEF)和射血分數保留的心衰(HFpEF)。但是，既往多數是研究入院時SBP與心衰預后的關系[2-10]，少數研究出院時SBP與心衰預后的關系[11-14]。研究入院SBP與出院SBP對心衰患者長期預后預測價值的較少[14]。本研究旨在比較入院SBP與出院SBP對HFrEF患者出院后3年全因死亡預測價值的差異。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月因HFrEF住院且存活出院患者167 例。納入標準：年齡>18 歲；入院時存在心衰癥狀，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；入院超聲心動圖測量左室射血分數(LVEF)<40%；患者存活出院；患者出院后隨訪3 年或死亡。排除標準：患者發生院內死亡；患者出院后失訪或隨訪不足3 年。

1.2 方法

收集患者首次入院時一般資料、臨床資料、化驗室及超聲心動圖指標。患者入院后給予指南推薦的標準抗心衰治療[1]，出院后由門診或電話隨訪3 年或至發生全因死亡。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入167 例住院HFrEF患者，男136 例(81.4%)，女31 例(18.6%)，年齡(47±13) 歲。患者入院時SBP(114±16) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，出院時SBP(109±13) mmHg。入院時左心室射血分數為(28.7±6.7)%，左心室舒張末期內徑(LVEDD)為(70.4±8.2) mm。

2.2 出院隨訪結果

167 例HFrEF患者出院后隨訪3 年，46 例發生全因死亡，全因死亡率為27.5%。

2.3 預后影響因素

單變量Cox回歸分析結果顯示，入院SBP和出院SBP均是HFrEF患者出院后隨訪3年全因死亡的預測因素(P均<0.001)(見表1)。

表1 隨訪3 年全因死亡的影響因素分析

多變量Cox回歸分析結果顯示，校正入院時超聲心動圖測量的左心室舒張末期內徑、血清鈉濃度及血漿N末端B型利鈉肽前體水平后，出院時SBP水平仍是HFrEF患者出院后3 年全因死亡的獨立預測因素，而入院時SBP不再是獨立預測因素(見表2)。

表2 隨訪3年全因死亡的影響因素分析

2.4 預測價值評價

ROC分析結果顯示，入院SBP和出院SBP水平預測全因死亡的AUC值分別為0.721[95%CI(0.647～0.788)]和0.763[95%CI(0.688～0.822)]，兩者比較差異無統計學意義(P=0.460)(見圖1)。但在包含入院時LVEDD、血鈉及NT-proBNP的基線模型上，增加出院SBP變量，可以將預測3 年全因死亡風險的AUC值從0.763提高至0.827(P=0.002)(見圖2)。

圖1 入院收縮壓和出院收縮壓對心力衰竭患者3 年全因死亡的預測價值

2.5 預測關系分析

根據出院時SBP水平將患者分為5組：80～≤90 mmHg組(15 例)、>90～≤100 mmHg組(38 例)、>100～≤110 mmHg組(55 例)、>110～≤120 mmHg組(41 例)和>120～≤140 mmHg組(18 例)。5組患者出院后隨訪3年內全因死亡的發生率分別為60.0%，42.1%，27.3%，12.2%和5.6%，差異有統計學意義(P<0.001)，并且呈線性降低關系，5組患者出院后隨訪3年內生存率依次下降(P<0.001)(見圖3)。

圖3 不同出院收縮壓分組心力衰竭患者出院后3年生存率比較

3 討 論

本研究的主要發現有以下幾點：第一，出院時SBP水平是住院HFrEF且存活出院患者3 年內發生全因死亡的獨立預測因素之一。第二，在基線預測模型基礎上，增加出院SBP可以顯著提高其對3 年全因死亡風險的預測價值。第三，在80～140 mmHg內，隨著出院SBP水平的升高，HFrEF患者的3 年全因死亡風險呈線性降低。既往研究證實[2-14]，入院SBP水平或出院SBP水平與心衰患者[包括急性心衰和慢性心衰，也包括HFrEF和HFpEF的不同時期(30 d、1 年及2 年)預后(包括全因死亡、心血管死亡或心衰住院)]呈非線性關系(J型或U型)，一般SBP水平在120～139 mmHg之間的患者病死率最低。

模型1為不包含出院收縮壓的基線模型，模型2為包含出院收縮壓的模型

既往缺乏比較入院SBP與出院SBP水平對于心衰患者預后預測價值差異的研究。最近，Yao等[14]的研究發現，入選住院的急性失代償性心衰患者SBP水平與急性心衰患者出院后心血管原因死亡或心臟移植呈反J型關系，而出院SBP水平與心血管原因死亡或心臟移植呈U型關系。

本研究入選因急性心衰住院的HFrEF患者，出院后隨訪3年發現，在校正其他入院指標后，出院SBP水平仍是患者3 年全因死亡的獨立預測因素，而入院SBP水平不是。此外，本研究發現，出院SBP與HFrEF患者出院后3 年全因死亡風險呈線性關系，這與Lee等[10]及Yao等[14]的研究結果不同。這種差異可能與患者出院時SBP水平有關，在Lee等[10]的研究中，患者出院SBP為(125±12) mmHg，其范圍從<100 mmHg至≥160 mmHg，而且，出院SBP水平在120～139 mmHg患者病死率最低。而本研究患者出院SBP為(109±13) mmHg，范圍為80～140 mmHg，出院SBP水平在120～140 mmHg范圍內患者3 年全因死亡率最低，從這點來看，本研究結果與Lee等[10]的研究結果一致。

此外，本研究還分析了在基線預測模型基礎上，增加出院SBP可顯著提高模型對出院后3 年全因死亡風險的預測價值，這在既往研究中未見報道，因而，本研究結果是對既往研究的一種有益補充。本研究結果提示，對于存活出院HFrEF患者的風險評估，除了入院指標外，還應重視出院SBP水平。對于出院SBP水平低的患者，可能需要強化藥物甚至器械治療，以期改善患者預后。

本研究的不足之處：本研究為單中心研究，研究對象可能存在選擇偏移；本研究只入選了HFrEF患者，無法比較不同類型心衰患者入院和出院SBP水平對預后預測價值的差異；本研究為回顧性分析，存在無法避免的混雜因素。

總之，本研究發現，出院SBP水平是住院HFrEF患者3 年內發生全因死亡的獨立預測因素，可顯著提高基線預測模型對3 年全因死亡風險的預測價值。在80～140 mmHg范圍內，隨著出院SBP水平升高，3 年全因死亡風險呈線性降低。