無昏迷丘腦出血患者瞳孔散大臨床分析

李孝偉 羅文穎 張榮軍 張宏兵 劉 帥 楊曉亮 張 洋 馬 德 閆興堯 陳 杰

中國人民解放軍聯勤保障部隊第 987醫院，陜西寶雞 721004

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓的發病率也在逐年升高［1-2］，易引發腦出血［3-4］。高血壓腦出血主要是因腦內小動脈血管壁長期受到高壓的影響，促使血管壁發生脂肪玻璃樣變或纖維壞死，病變和壞死區域在高壓狀態下極易發生破裂出血［5］，進而導致腦實質內血腫。高血壓腦出血是臨床常見疾病之一，具有發病迅速、致死率高的特點，是神經外科的急危重癥［6-8］。丘腦出血是一種較嚴重類型的腦出血，是由于血壓過高使丘腦穿通動脈和膝狀體動脈破裂所致。在解剖結構上，丘腦上鄰側腦室底，下鄰丘腦下部及中腦，內側構成第三腦室壁，外側與內囊鄰近，故丘腦出血可向上、內破入腦室，向下壓迫丘腦及中腦，向外波及內囊，因其出血部位較深且功能重要，從而造成臨床表現的復雜多樣，常見的有意識障礙、瞳孔異常、眼球運動障礙、植物神經功能紊亂，如霍納綜合征、體溫調節障礙、水電解質紊亂、心律失常、胃腸道出血及潮式呼吸等［9］。如合并出血破入腦室系統，嚴重者致急性梗阻性腦積水，甚至腦疝，致殘及致死率較高。

由于丘腦出血的危重性，近年來逐漸引起人們的重視，隨著醫療技術的進步，其治療效果逐步提升。根據丘腦出血量、是否破入腦室系統以及是否引起梗阻性腦積水，其治療方法主要有藥物保守治療、穿刺腦室外引流術、骨窗開顱顯微或內鏡下血腫清除術、立體定向或CT 引導下血腫穿刺引流術［10-13］，但不管是保守治療還是手術治療，在此過程中往往會遇見出現瞳孔散大但不伴意識昏迷的情況，而多數神經外科醫師形成慣性思維，有時忽略了對疾病的及時觀察，可能延誤病情，甚至過度進行手術干預，引起不必要的創傷，導致不可挽回的后果。因此，本文對中國人民解放軍聯勤保障部隊第987 醫院神經外科7 年來收治的符合納入標準的37例丘腦出血患者的臨床特點進行分析總結，以期為此類患者的防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014-01—2020-12中國人民解放軍聯勤保障部隊第987 醫院神經外科收治5 271 例腦出血患者，其中丘腦出血（包括破入腦室者）患者861 例，約占腦出血患者的16.33%。丘腦出血患者中，瞳孔散大不伴意識昏迷者37例，約占丘腦出血病例的4.30%。

1.2 診斷標準

1.2.1 丘腦出血診斷標準：入選標準：①有高血壓史；②急性發病，伴頭痛、惡心嘔吐、意識不清、肢體功能障礙及上視不能、眼球匯聚障礙等特征性眼征者；③頭部CT 證實丘腦出血或合并出血破入側腦室或三腦室者。排除標準：①殼核出血，尾狀核頭出血及腦葉出血為主者；②單純性腦室出血者；③蛛網膜下腔出血、動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤、頭部外傷、原發及繼發性凝血功能障礙等引起出血者。

1.2.2 丘腦出血出現瞳孔散大，但不伴意識昏迷患者診斷標準：①患者在治療前或治療過程中出現單側瞳孔或雙側瞳孔散大（≥4 mm），對光反應遲鈍或消失；②患者意識朦朧至清醒，呼喚睜眼，偶能遵囑動作，偶能言語（非優勢半球），GCS 評分≥9 分；③給予20%甘露醇，3%高滲鹽水等脫水降顱壓后患者意識狀態明顯好轉，瞳孔較前略有縮小，反應較前靈敏。

1.3 臨床特點 在入組的丘腦出血出現瞳孔散大但不伴意識昏迷的37 例患者中，男21 例（56.76%），女16 例（43.24%）；年齡：20～50 歲10 例（27.03%），51～70 歲19 例（51.35%），71歲及以上8例（21.62%）；入院時GCS評分：9～12分29例（78.38%），13～15分8例（21.62%）；癥狀：單側瞳孔散大28例（75.68%），雙側瞳孔散大9 例（24.32%），眼球能輕微活動34 例（91.89%），存在角膜反射32例（86.49%），腦室較前明顯擴大5 例（13.51%）；病史：糖尿病9例（24.32%），慢性阻塞性肺疾病9例（24.32%）。

1.4 治療 對于丘腦出血出現瞳孔散大但不伴意識昏迷患者，必須急診給予20%甘露醇、呋塞米或3%高滲鹽水脫水降顱壓，同時復查頭顱CT 了解顱內出血、腦水腫及腦室系統情況，隨即根據患者瞳孔變化及意識狀態變化調整脫水藥劑量，加大脫水降顱壓力度。此類患者一般出血量較少，局部腫脹較為明顯，腦室無明顯擴大，此種情況下根據病情變化前用藥情況調整脫水藥或激素劑量：（1）20%甘露醇250 mL 快速靜滴，2～3 次/d；（2）排除高鈉血癥或重度低鈉血癥的情況下，3%高滲鹽水250 mL快速靜滴，2～3次/d；（3）呋塞米20 mg靜推，2～3 次/d；（4）甘油果糖250 mL 靜滴，2～3次/d；（5）甲強龍針500 mg靜滴，1～2次/d。可根據病情組合應用以上5 種治療措施，及時監測肝、腎功及電解質，注意預防應激性潰瘍。

如患者腦室系統較前明顯擴大，雖部分患者經藥物治療后可避免穿刺引流，但病程可能較長，故建議急診積極行腦室穿刺引流，緩解顱內壓，利于病情恢復，縮短病程。

2 結果

2.1 療效 本組33例患者聯合應用上述藥物治療，4 例腦室擴大較為明顯，在藥物治療的基礎上行側腦室穿刺引流術，經2～3 d 治療后，瞳孔回縮至正常，對光反應靈敏，意識明顯好轉。32 例患者經14～20 d 治療后，好轉出院，遺留對側肢體偏癱、偏身感覺障礙、眼球偏斜及眼球匯聚障礙等。4 例患者并發嚴重肺部感染，其中1例死亡，3例家屬放棄治療；1例患者由于并發對側殼核出血，不愿手術治療，因呼吸循環衰竭等嚴重并發癥而死亡。

2.2 典型病例 患者 女，48歲，已婚，因“突發頭暈并逐漸意識不清2.5 h”入院。神志淺昏迷，Glasgow 意識評分6 分，左側瞳孔直徑5.0 mm，右側瞳孔直徑2.5 mm，對光反均消失，右側上下肢偏癱，小便失禁。考慮到患者較為年輕，無明顯腦萎縮，顱內代償空間較小，入院后急診行“雙側側腦室前角穿刺引流術+左側丘腦腦內血腫穿刺引流術”，術后患者意識逐步好轉至嗜睡，左側瞳孔直徑回歸至3.0 mm，右側瞳孔直徑2.5 mm，對光反均靈敏，術后第5天患者意識無明顯變化，突然出現左側瞳孔散大，右側瞳孔無明顯變化，復查頭顱CT提示腦內及腦室內血腫均引流良好，無新發出血，但丘腦出血區周圍水腫較明顯，遂給予加強脫水及激素沖擊治療，患者意識穩定良好，瞳孔逐漸恢復正常，4周后治愈出院，術后3個月來院復查，恢復良好（圖1）。

圖1 A：術前頭顱CT顯示左側丘腦及腦室系統高密度顯影，提示丘腦腦內血腫及腦室系統積血，腦室系統無擴大；B：術后第5天患者意識無明顯變化，突然出現左側瞳孔散大，復查頭顱CT顯示軟通道置管后引流管位于腦室及血腫中央，未見新鮮出血，但丘腦出血區周圍水腫較明顯；C：術后3個月患者復查頭顱CT顯示左側丘腦腦軟化灶，腦室系統無擴大，穿刺針道殘留少量高密度骨屑，手術效果良好Figure 1 A：Preoperative head CT showed high-density development of the left thalamus and ventricle system，suggesting hematoma in the thalamus and ventricular system and no expansion of the ventricle system；B：On the 5th day after surgery，the patient's consciousness had no significant change，and the left pupil dilated review of the head CT suddenly showed that the soft channel drainage duct was located in the center of the ventricle and hematoma，with no fresh bleeding，but the edema around the thalamic hemorrhage area was more obvious；C：Three months after surgery，the patient came to the hospital for reexamination of the head CT showed that the left thalamus softening stove，no enlarged ventricle system，a small amount of high-density bone debris remained in the puncture canal，and the operation effect was good

3 討論

丘腦位于人體大腦第三腦室的雙側位置，且左右腦通過灰質團塊連接，是人體最高級的中樞之一［14］，是腦出血的好發部位，多由丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，其臨床特征和預后相比其他部位腦出血有共性亦有其特殊性［15］，常有對側偏癱、偏身感覺障礙，亦有認知障礙及上視不能、眼球會聚障礙和無反應性瞳孔縮小等特殊性眼征。治療前或治療過程中常出現瞳孔散大但不伴意識昏迷的情況，使許多神經內外科大夫糾結其治療方法的選擇。如給予手術治療，患者多能簡單遵囑應答，遵囑動作，出血量不多，水腫較為明顯，腦室系統擴大不明顯，勢必增加手術出血及感染的風險；如給予藥物治療，又擔心顱內壓進一步增高，達到失代償晚期，延誤病情，錯過最佳救治時機，影響預后。

本研究顯示，丘腦出血出現瞳孔散大但不伴意識昏迷患者，常合并慢性或短暫急性顱內壓增高，在其顱內壓尚未增高到代償極限，尚處于可控階段，如能及時發現處理，可避免后期腦疝的形成。特別注意的是，此時采取積極的觀察和治療措施尤為重要。而治療過程中若出現意識昏迷且瞳孔散大往往提示顱內壓增高達到失代償階段，腦干上行網狀激活系統受壓，此時必須給予組合的強力脫水降顱壓措施，及時復查頭顱CT，了解出血、腦水腫及腦室系統情況，必要時手術治療［16］，降低顱內壓。

本研究顯示，此類患者雖瞳孔散大，但一般情況下并非散大固定，大多尚存輕微反射，角膜反射存在，且能自動睜眼，由于丘腦出血及水腫鄰近中腦動眼神經核和動眼神經，故易使上述結構受壓［17］，此時及時加以強力脫水降顱壓藥物，一般可避免引起嚴重的不良后果。另外，丘腦出血出現瞳孔散大但不伴意識昏迷患者明顯區別于其他部位腦出血（如基底節區和大腦半球、額顳葉腦挫裂傷）引起的瞳孔散大患者，雖有個別患者不伴意識昏迷，但往往意識障礙程度較重，眼球活動不靈，中線偏移明顯，腦組織移位嚴重，腦受壓厲害，此時積極行開顱手術減壓是最佳措施［18］，單靠藥物脫水降顱壓往往不能取得良好效果。

臨床上丘腦出血患者出現特殊眼征較常見［19］，其中上視麻痹最為常見，多認為是間腦中腦移行帶中線區的垂直性注視中樞（內側縱束頭端間質核）及其發出的神經纖維受壓；有學者認為出現下視麻痹是由于中腦頭端的雙側損害所致［20］，而當出血影響丘腦內側核團或累及中腦腦Perlia 核時，出現會聚障礙。瞳孔縮小是由于間腦的第一交感神經元受刺激引起，丘腦出血出現瞳孔散大時，常是顱內壓增高或局部壓力增高壓迫動眼神經，致動眼神經副交感纖維麻痹所致，此時必須引起高度重視。若急性期出現瞳孔散大、意識障礙程度較重者，一般預示出血量大，病情危重，往往需要手術干預治療［21-24］。另外，由于丘腦出血位于中線部位，部分可能破入腦室，當遇到瞳孔散大不伴意識昏迷患者，腦室系統無明顯擴大的情況，在給予強力聯合脫水降顱壓藥物的同時，必要時行腰椎穿刺引流，盡快打通腦脊液循環通路亦尤為重要。當然，顱內壓力過高或腦室系統明顯擴大的患者，腰椎穿刺引流必須慎重，根據患者瞳孔及意識變化情況再行決定實施與否。而當腦室擴大較為明顯，意識障礙程度較深時，建議在聯合應用強力脫水降顱壓藥物基礎上，及時行腦室穿刺引流術，必要時行腰椎穿刺引流，盡快打通腦脊液循環通路尤為重要［25-28］，患者一般預后良好。

丘腦出血治療尤為復雜［29-36］，當遇到丘腦出血出現瞳孔散大，但不伴意識昏迷患者時，對病情的認識更要充分，更要重視，及時給予脫水、激素沖擊，甚至腦脊液外引流等處理，嚴密觀察患者意識變化，個體化預防相關并發癥，可以達到良好的治療效果。