血栓彈力圖在小型顱內動脈瘤術后患者中的應用價值

茹 睿 崔 萍 宗余余 王 玉 劉義鋒 韓燕梅 柏 慧 張縵莉 溫昌明

南陽市中心醫院，河南南陽 473000

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）早期主要用于患者手術時輸血過程中的監測。小型顱內動脈瘤（intracranial aneurysms，IAs）主要指直徑0～5 mm的顱內腫瘤［1］，由于先天性異常、后天性損傷因素，患者顱內動脈內膜層損傷。顱內動脈瘤患者主要治療方式有動脈血管夾閉和血管內介入治療［2］。目前血管栓塞術是IAs患者的首選手術方式，而凝血功能問題是血管栓塞主要的危險因素［3］。隨著醫療的技術進步，TEG 逐漸發展成為重要手段，尤其在心腦血管介入手術中患者凝血功能檢測以及抗血小板檢測中，由于常規止凝血功能檢查方式不能提供血小板和凝血級聯之間的關系，而TEG能夠快速、準確檢測血小板聚集功能［4］。TEG 主要通過檢測患者血液花生四烯酸（arachidonic acid，AA）和二磷酸腺苷（adenosine iphosphate，ADP）的濃度，掌握血小板聚集狀態，調整臨床用藥。本研究主要探討TEG在IAs病人術后的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017-03—2020-01在南陽市中心醫院腦血管介入科行顱內動脈瘤支架輔助栓塞術的126例動脈瘤患者的一般資料，其中男42例（33.33%），女84例（66.67%）；年齡＜60歲73例（57.94%），≥60歲53例（42.06%）；BMI＜22 kg/m251 例（40.48%），≥22 kg/m275例（59.52%）；動脈瘤部位：頸內動脈段69 例（54.76%），大腦中動脈段34例（26.98%），椎動脈段23 例（18.25%）；動脈瘤大小＜2.5 mm 43例（34.13%），≥2.5 mm 83 例（65.87%）；動脈瘤破裂59 例（46.83%），動脈瘤未破裂67 例（53.17%）；合并高血壓41例（32.54%），糖尿病36例（28.57%），冠心病46例（36.51%）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：①年齡≥18 歲；②術前經CTA 或DSA 檢查確診為顱內動脈瘤，且個數為1；③顱內動脈瘤的臨床分級為小型（瘤體直徑5 mm 內）；④患者及家屬均同意行顱內動脈瘤支架輔助栓塞術；⑤無藥物過敏史。（2）排除標準：①有出血傾向或凝血功能異常者；②嚴重心、肺、腎功能不全者；③合并嚴重其他部位動脈狹窄者；④認知障礙，神志不清者；⑤無法按期完成血栓彈力圖檢查者。

1.3 TEG 檢測 入院時及術后24 h 采集外周靜脈血5 mL，置于枸櫞酸抗凝管以及肝素抗凝管內送血液檢驗科，2 h 內完成TEG 項目檢測。血栓彈力圖（美國Haemoscope公司，規格TEG 5000）按照TEG試驗規定，分別用適量的高嶺土、AA 與ADP 處理標本，再分別檢測AA 抑制率、ADP 抑制率及血栓形成的最大振幅。

1.4 抗凝治療 對動脈瘤尚未破裂患者術前予以阿司匹林（100 mg/d）聯合氯吡格雷（75 mg/d）口服3 d；動脈瘤已破裂者術前2 h 予以阿司匹林聯合氯吡格雷300 mg鼻飼。術后3 d內予以低分子肝素38 IU/kg的日劑量連續靜滴12 h，3 d后停止，改成口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，規律服用6個月。

1.5 手術治療 術前完善檢查，完成備皮準備，進入手術室后全身麻醉、無菌導尿。仰臥位，通過Seldinger法從腹股溝韌帶中點附近的股動脈穿刺，行DSA腦部血管造影，明確動脈瘤位置、仔細觀察其大小和形態等。待全身肝素化后在微型導絲的輔助下將支架的導管慢慢移行到理想的位置，再放置支架。根據患者動脈瘤的不同特征，選擇最合適的彈簧圈，并在最佳位置內釋放彈簧圈進而栓塞動脈瘤。持續觀察患者的生命體征，反復造影檢查栓塞的情況，確認彈簧圈和血管支架安放成功后抽出導管，按壓穿刺內口。記錄手術中患者所使用的支架的個數。

1.6 隨訪 術后6 個月隨訪，復查TEG，通過DSA 檢測患者有無血栓形成、術后腦梗死、短暫性腦缺血、支架內狹窄或閉塞。通過改良Rankin量表（mRS）對患者預后情況進行評價，分為6 個級別，mRS 評分為0、1、2 分為神經功能預后恢復良好，3、4、5、6 分提示預后不佳。該量表信度系數為0.96，效度系數為0.93。

1.7 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，多組間采用單因素方差分析，利用Logistic回歸分析術后并發癥的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AA、ADP 抑制率、血栓形成的最大振幅改善情況 術后24 h內AA抑制率、ADP抑制率顯著高于術前（P＜0.05）；血栓形成的最大振幅值顯著低于術前（P＜0.05）。術后6 個月對患者進行隨訪，與術前、術后24 h 時相比，術后6個月AA抑制率、ADP抑制率顯著升高（F=5.983，P=0.023；F=6.621，P=0.028），血栓形成的最大振幅值顯著降低（F=7.100，P=0.013）。見表1。

表1 患者術前、術后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比較 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

表1 患者術前、術后AA、ADP抑制率、血栓形成的最大振幅比較 （±s）Table 1 Comparison of AA，ADP inhibition rate and the maximum amplitude of thrombosis before and after surgery （±s）

觀察指標AA抑制率/%ADP抑制率/%血栓形成的最大振幅/mm術前21.60±18.90 49.30±20.50 66.50±52.10術后24 h 53.90±33.30 69.30±25.00 50.80±34.60術后6個月70.00±25.20 80.00±26.20 35.20±25.20 F值5.983 6.621 7.100 P值0.023 0.028 0.013

2.2 DSA檢查與血栓彈力圖檢查 患者術前右側頸內動脈床突段動脈瘤與術后右側頸內動脈床突段動脈瘤致密栓塞DSA 檢查如圖1所示?；颊咝g后3 個月右側頸內動脈床突段動脈瘤致密栓塞DSA復查見圖2，血栓彈力圖檢查見圖3。

圖1 右側頸內動脈床突段動脈瘤介入治療前后DSA檢查Figure 1 DSA examination of the right internal carotid artery aneurysm before and after surgery

圖2 術后3個月后復查DSA示右側頸內動脈床突段動脈瘤致密栓塞Figure 2 Reexamination of DSA 3 months after operation showed that aense embolization of aneurysm in the clinoid process of the right internal carotid artery

圖3 血栓彈力圖檢查Figure 3 Thromboelastic map examination

2.3 手術情況、并發癥及mRS 評分 術后患者使用的支架數量、術后栓塞程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。圍手術期及隨訪期間出現相關并發癥6 例（4.76%）：隨訪期間發生短暫性缺血2例，支架內狹窄或閉塞2例，腦梗死2 例。術后隨訪時mRS 評分0～2 分118例，3～6 分8 例，術后預后良好率達93.33%。見表2。

表2 本組患者手術情況及并發癥 ［n（%）］Table 2 Surgical status and its complications ［n（%）］

2.4 術后并發癥的影響因素 采用Logistic

回歸分析患者術后并發癥的影響因素，發現血栓形成的最大振幅（OR=1.214，95% CI：1.001～1.312）與術后并發癥的發生密切相關。見表3。

表3 Logistic回歸分析患者術后并發癥的影響因素Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of postoperative complications

3 討論

顱內動脈瘤是顱內動脈部分區域異常膨大，血管壁壓力更大，一旦破裂血液會積聚于蛛網膜下腔，患者殘疾或死亡風險增加。隨著醫療技術的改進，腦血管介入手術被廣泛應用，與直接開顱手術相比，其具有創傷小、術后恢復時間短、并發癥少等的優點，因此支架輔助栓塞的顱內血管介入治療常用于治療動脈瘤［5］。但支架內血栓形成是支架輔助栓塞的主要并發癥，患者術后全身性的高凝狀態或彈簧圈移位是引發上述并發癥的主要因素［6］。為降低支架內血栓形成發生率，術后予以全身性肝素化和規律的抗凝藥物口服尤為重要。臨床上經典的抗血小板凝集方案是阿司匹林與氯吡格雷雙重用藥。阿司匹林可以通過抑制機體內環氧化酶［7］的合成降低血栓素類分子的水平，從而抑制血小板聚集；氯吡格雷可以對血小板受體產生不可逆的影響［8］，抑制其與ADP結合，從而達到與阿司匹林協同抗凝作用。但患者對兩種藥物的敏感度不同，部分患者可能會出現缺血或出血情況。近年來，TEG在介入手術治療顱內動脈瘤后的應用越來越廣泛。研究表明，與普通的血液檢查相比，TEG 能夠更加全面、精準、快速反映出患者凝血因子或血小板聚集功能與機體凝血功能［9］。

本研究通過TEG 對患者AA 抑制率及ADP抑制率進行檢測，當AA抑制率＞50%時，說明阿司匹林抗凝有效；ADP 抑制率＞30%時，說明氯吡格雷有效。本研究TEG 檢測發現術前、術后24 h、術后6 個月ADP 抑制率均明顯高于AA 抑制率（P＜0.05），提示氯吡格雷治療效果更優。與術前比較，術后兩者的抑制率均明顯改善（P＜0.05），提示通過介入手術置入彈簧圈或支架后予以抗凝，患者體內的凝血功能有所改善。研究［10］報道，患者規律用藥可維持體內凝血穩定，后期血栓形成或消化道出血等不良事件發生率均會顯著降低，與本研究結果一致。關于凝血指標檢查方法，以往臨床主要通過抽取靜脈血檢查凝血，其主要劣勢在于無法體現凝血的全部過程，且該檢查結果對肝素類抗凝藥物［11］較敏感，造成檢查結果波動較大，導致精準性下降。與以往凝血檢查方法比較，TEG 更具有一定優勢，TEG 可用于動態檢測患者體內凝血因子類、纖維蛋白原類以及血小板等多種血液成分的相對含量，還能夠在體外模擬體內的凝血物質溶解過程，且肝素類藥物對TEG 檢測過程無任何影響［12］，更加準確、穩定、迅速反映患者體內凝血功能狀況，臨床能夠及時獲取患者凝血功能情況，再根據凝血情況判斷抗凝藥物的療效并制定更加適合個體的用藥方案。本研究Logistic回歸分析顯示，血栓形成的最大振幅與術后并發癥的發生密切相關。研究［13-14］顯示，當血栓形成的最大振幅上升時，患者2 a內發生血栓的風險增加，提示最大振幅能夠成為TEG 檢測患者術后不良事件發生風險的一個有效指標［15-17］。

使用支架植入術治療IAs具有微侵襲、恢復快的特點［18-20］。隨著介入治療廣泛應用于各種顱內動脈瘤，而支架內血栓與出血后體內血液的高凝狀態作為支架輔助IAs 栓塞主要并發癥，一旦出現，患者的生命安全將受到巨大威脅［21］。TEG 被認為是傳統凝血功能檢查方法的補充，能夠有效監測顱內小動脈瘤患者術后抗凝藥物療效及對患者術后并發癥的預測有極大價值，IAs 患者進行支架植入術被認為是防治血栓過程的重要手段之一，得到諸多神經外科醫生的認同［22-25］。TEG 還能有效降低術后梗死事件發生率［26-29］，并為支架植入術IAs患者的術后防護提供依據。術后血栓［30-32］是IAs 患者進行支架植入術后的常見并發癥之一，既往研究報道術后血栓等相關并發癥的發生率為3.7%～21.0%。本研究126 例患者中6 例（4.76%）發生血栓相關性并發癥，與相關研究結果一致。

本次研究對象為南陽市中心醫院手術住院患者，醫護人員與動脈瘤手術患者配合良好，無依從性差、不規律服藥的問題，但本研究樣本量相對較小，檢查TEG的次數不多，可能會使結果產生一定程度的偏倚，期待后續研究擴大樣本量，增加TEG的檢查次數，進一步提高研究結果的準確性。