APRV模式聯(lián)合俯臥位通氣在重度ARDS患者中的效果觀察

陳月，田晶，魏剛

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000)

急性呼吸窘迫綜合癥是在重癥醫(yī)學(xué)科病房中以嚴(yán)重低氧血癥和呼吸困難最常見的癥狀。ARDS的病理生理主要表現(xiàn)為肺泡表面活性物質(zhì)缺失、Ⅱ型肺泡上皮細胞壞死和肺泡毛細血管內(nèi)皮損傷、通過性增加、透明膜形成，易引起肺功能下降、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、V/Q比失調(diào)，最終導(dǎo)致出現(xiàn)肺不張、肺水腫、肺實變等直接增加患者病死率的惡性并發(fā)癥。按照2012年發(fā)表的“柏林定義”[1]，ARDS的發(fā)展程度可定為輕、中、重3種程度，而臨床上對于ARDS治療的常規(guī)手段就是有創(chuàng)機械通氣、肺復(fù)張、機械排痰等。針對重度急性呼吸窘迫綜合癥中出現(xiàn)的肺不均一性及重力依賴肺區(qū)，常規(guī)方法很難實現(xiàn)不張和實變的肺區(qū)有效通氣。氣道壓力釋放通氣模式的作用機制是通過持續(xù)氣道高壓和短時間的壓力下降交替出現(xiàn)的一種通氣模式，是一種肺復(fù)張模式[2]，因其最長可達300∶1的反比通氣，可以有效復(fù)張未張開的肺區(qū)和提高FRC。俯臥位通氣是臨床上針對中重度ARDS有效的臨床方法，其作用機制是通過重力改變提高前胸部的血流量和背側(cè)肺區(qū)的通氣量，可以很好改善背部重力依賴肺區(qū)通氣的問題[3]。本次研究是通過氣道壓力釋放通氣模式聯(lián)合俯臥位通氣的治療方式，觀察對重度急性呼吸窘迫綜合癥患者氧合、呼吸力學(xué)、并發(fā)癥以及病死率方面的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般基礎(chǔ)資料收集2019年6月至2020年12月，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU病房住院治療的肺內(nèi)和/或肺外因素導(dǎo)致的重度ARDS患者60例，其中男34例，女性 26例。同期對照法，仰臥位聯(lián)合APRV通氣模式的30例患者為對照組，俯臥位聯(lián)合APRV通氣模式的30例患者納入試驗組，60名患者的一般資料包括性別、年齡、Braden評分、APACHE評分通過對比發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近7 d內(nèi)出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)呼吸道癥狀；(2)肺部影像學(xué)提示出現(xiàn)滲出、肺泡塌陷以及實變；(3)現(xiàn)存呼吸衰竭誘因非心力衰竭和體液過多；(4)有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸中呼氣末正壓(PEEP)≧5 cmH2O時氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≦100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD等阻塞性通氣障礙的患者；(2)腹部及胸部術(shù)區(qū)引流的患者。

1.2 方法

兩組患者均使用GE呼吸機(CARESCAPE R860)APRV模式通氣治療，感染方面均使用頭孢類抗生素全身抗炎治療，人工氣道管理方面均給予乙酰半胱氨酸氣道內(nèi)霧化祛痰并采取不定時吸痰。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面均使用2%丙泊酚注射液聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼注射液，鎮(zhèn)靜評分(RASS評分)3～4分[4]。防治壓瘡方面均應(yīng)用雅博品牌翻身氣墊床，采取每日12次側(cè)翻身、拍背。同時對各個器官系統(tǒng)進行對癥治療。化驗檢查方面：每天2次留取動脈血標(biāo)本化驗，3～4 d行肺部影像學(xué)檢查。機械通氣方面：兩組患者均采用APRV模式通氣，使用吸氣末暫停法測量并計算出肺順應(yīng)性和功能殘氣量。治療過程中，當(dāng)兩組患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≦100 mmHg時，對照組病患依舊保持仰臥位治療方式，試驗組患者更改為俯臥位通氣方式，更改體位后協(xié)助患者雙手聚過頭頂，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，在患者受壓迫的骨關(guān)節(jié)部位放置乳膠墊防止壓瘡。每次俯臥位通氣時間為12～16 h，2次俯臥位間隔8～12 h,若患者出現(xiàn)血流動力學(xué)較大波動或骨隆突處出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險時體位改為仰臥位[5]，避免因體位改變導(dǎo)致病情惡化。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸力學(xué)方面；功能殘氣量、肺順應(yīng)性；(2)氧合方面：動脈血氣分析中氧合相關(guān)指標(biāo)如PaO2、SpO2、PaCO2；(3)人工氣道打折出現(xiàn)率，面部浮腫出現(xiàn)率，骶尾部壓瘡出現(xiàn)率，28天病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料方面包括性別、年齡、Braden評分、APACHEⅡ評分，兩組數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病患一般資料對比

2.2 氧合與呼吸力學(xué)方面比較動脈血化驗檢查結(jié)果提示試驗組病患動脈血PaO2、SPO2均高于對照組，動脈血PCO2低于對照組，試驗組病患肺功能殘氣量、肺順應(yīng)性均高于對照組，兩組對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病患呼吸相關(guān)力學(xué)指標(biāo)及氧合情況對比

2.3 不良事件與病死率方面比較，試驗組病患插管打折出現(xiàn)率、面部水腫出現(xiàn)率均高于對照組，對照組骶尾部壓瘡出現(xiàn)率大于試驗組，對照組病患28天死亡率小大于試驗組，兩組對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病患不良事件出現(xiàn)率及28天病死率比較[n(%)]

3 討 論

ARDS作為以急性炎癥性肺損傷為表現(xiàn)的疾病，是重癥醫(yī)學(xué)病房常見的疾病之一。1967 年 Ashbaugh 教授提出成年人呼吸窘迫綜合征的命名，現(xiàn)ARDS病患在ICU機械通氣患者中占比24%，其病死率可達35%～46%不等，全世界每年新發(fā)ARDS病例可達300萬例以上，由此可見有效治療急性ARDS已作為世界性難題。目前臨床中常用的方法是6 mL/kg潮氣量肺保護性治療，由于ARDS的病理生理特點是肺的非均一性，常規(guī)的低潮氣量肺保護性通氣依舊存在引起肺損傷的風(fēng)險。Liang Zuodi等[6]研究顯示使用6 mL/kg潮氣量肺保護性呼吸機通氣治療由內(nèi)毒素誘發(fā)的ARDS病患時，可以一定程度上減少肺損傷的發(fā)生，但依舊存在發(fā)生細胞因子風(fēng)暴的風(fēng)險。楊倩等[7]發(fā)現(xiàn)將平臺壓(plateau pressure，PPL)、驅(qū)動壓(drive presure，DP)與氧合指數(shù)結(jié)合可較好的評價ARDS病患的預(yù)后。本次研究通過測量功能殘氣量和測量食道壓的方式計算肺泡內(nèi)壓，最終得出以DP<14 cmH2O和PPL<25 cmH2O作為潮氣量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。

1987年DownsJB、StockMC教授提出氣道壓力釋放通氣模式，通過較長的高壓相時間可以充分的將不張的肺區(qū)打開并維持肺泡持續(xù)張開的作用。宋韶華等[8]研究發(fā)現(xiàn)在ARDS/ALI患者機械通氣時，APRV模式相比較于SIMV+PEEP模式，在保證心率、血壓相對平穩(wěn)的前提下，維持更多肺泡張開的功能。本次研究所以病患均使用APRV模式治療方式，呼吸機參數(shù)設(shè)置方面；根據(jù)平臺壓和驅(qū)動壓設(shè)置Phigh、Plow，減少高肺泡內(nèi)壓對血流動力學(xué)的影響，避免氣道高壓導(dǎo)致的肺萎陷傷。根據(jù)動脈血化驗結(jié)果調(diào)節(jié)Thigh、Tlow，保證機體氧供，減少二氧化碳潴留。俯臥位通氣與常規(guī)仰臥位通氣相比，重新分布肺內(nèi)壓力梯度，可以改善已塌陷肺區(qū)的通氣量和血流量，減少背側(cè)肺區(qū)出現(xiàn)肺不張，提高氧合水平的同時有助于痰液引流。封麗琴等[9]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣前期氣道內(nèi)痰液引流量增多，1 w內(nèi)肺不張明顯減少。通過限制驅(qū)動壓、平臺壓目標(biāo)，設(shè)定APRV模式通氣參數(shù)，試驗組患者采取俯臥位通氣方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組與對照組比較氧分壓、二氧化碳分壓以及血氧飽和度更接近正常范圍，證明試驗組較對照組通氣功能和換氣功能均有不同程度提高。試驗組功能殘氣量和肺順應(yīng)性高于對照組，說明俯臥位通氣可以減少肺不張并增加通氣量。

在不良事件方面，氣管插管打折和面部水腫均為俯臥位通氣常見并發(fā)癥。與常規(guī)仰臥位通氣相比，俯臥位通氣時氣管插管外露部分較長容易出現(xiàn)與枕頭或床墊發(fā)生擠壓形變甚至出現(xiàn)完全閉塞的現(xiàn)象。試驗組患者面部受體位影響，容易出現(xiàn)腫脹。陳婷等[10]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣患者中59%出現(xiàn)顏面部浮腫，人工氣道彎折出現(xiàn)率是仰臥位患者的1.76倍。本研究過程中使用翻身充氣床墊和乳膠墊對俯臥位患者易出現(xiàn)壓瘡部位進行充分保護。由于試驗組患者與對照組患者相比體位變換程度更加多樣性，減少腹側(cè)軀干肢體出現(xiàn)壓瘡?fù)瑫r可以避免背側(cè)軀干肢體出現(xiàn)壓瘡。預(yù)后方面，俯臥位通氣提高病患通氣、換氣以及氧合水平之后有效降低病患28天病死率。

綜上所述，APRV通氣模式聯(lián)合俯臥位通氣治療重度ARDS患者時可以提高氧合水平、肺順應(yīng)性和功能殘氣量，減少壓瘡發(fā)生率，提高患者治療效果，本方法實施成本低，建議推廣。