分級管理策略在卵巢癌患者化療中的應用研究

劉思嘉，鄒宏，劉析璘

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

化療中最常見的不良反應之一，為CINV[1]，患者會產生極度不舒適感，嚴重者甚至出現營養不良、水、電解質代謝紊亂等，引起患者心理恐懼、焦慮，嚴重威脅患者生存質量和健康情況[2]。近年來國內、外出臺腫瘤化療止吐指南[3-4]。然而預防CINV依從性仍低，有研究顯示[5]，延遲性CINV的依從性只有33%。可見目前醫院以各指南為指導的CINV干預有效率低、效果差[6]。分級管理策略為通過對科室管理模式進行評估，將科室人員進行工作分工細化，同時對患者等級進行劃分，根據患者等級制定個性化治療方案，各科室人員分工合作發揮最大效能，提高醫療效果，優化醫療服務質量。本試驗以腫瘤化療止吐指南為基礎，采用分級管理策略，旨在減少CINV發生率、程度及提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為某院腫瘤科化療的卵巢癌患者。納入標準：女性年齡≥16周歲；單日化療模式；用藥：4周期環磷酰胺+表柔霉素、4周期多西他賽/6周期順鉑聯合拓樸替康+吉西他濱。排除標準：胃功能疾病、胃部手術史患者；嚴重意識障礙患者；化療前后7 d內接受放療患者。隨機選取2019年1月至2019年6月符合標準的患者為對照組，2019年7月至2019年12月患者為試驗組，各組160人，其中110名患者行4周期合環磷酰胺+表阿霉素法，50名患者行6周期多西他賽+順鉑聯合拓樸替康法。兩組患者及家屬均已簽署知情同意書，經醫院倫理委員會同意備案。

1.2 方法

1.2.1 對照組方法

對照組行常規CINV治療方案。化療前對患者進行健康宣教，囑其在化療期間清淡飲食，多飲水。化療當日給予地塞米松10 mg+5-HT3受體拮抗劑0.25 mg。

1.2.2 試驗組方法

試驗組患者進行分級管理CINV治療。(1)組建CINV分級管理團隊：分級管理團隊組成人員為科室主任(1人)、醫療組長(1人)、醫生(3人)、護士長(1人)和護士(6人)。科室主任負責CINV分級管理總體工作。由醫生制定止吐方案。由醫療組長監督方案落實并評估。護士負責各環節落實實施、數據記錄、健康宣教、出院隨訪。護士長負責全程監控及質量監管；(2)評價患者自身CINV風險因素：易CINV自身因素：年齡<50周歲，患有暈動癥、飲酒史，在既往化療中有嘔吐史，孕期出現中重度妊娠反應；(3)評價藥物致吐風險等級，參考指南將藥物致吐級別分為：輕微(<10%)、低度(10%～30%，如：拓樸替康、多西他賽)、中度(30%～90%，如：順鉑)、高度(>90%，如：環磷酰胺、表阿霉素)，4個風險等級。本試驗中無輕微致吐風險藥物；(4)評估患者CINV的風險等級：根據患者采用的致吐風險化療方案將患者分為CINV高危、中危、低危患者。護士根據風險等級制作標識牌，便于區分，并進行健康宣教；(5)基于指南中推薦用藥劑量，制定止吐用藥方案：①CINV高危，化療第1天：醋胺硝唑125 mg+5-HT3受體拮抗劑0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天：地塞米松10 mg+醋胺硝唑80 mg；②CINV中危,化療第1天：5-HT3受體拮抗劑0.25 mg+地塞米松10 mg。第2～3天:地塞米松10 mg；③CINV低危，化療第1天：5-HT3受體拮抗劑0.25 mg/地塞米松10 mg。第2～3天無藥物干預。自身CINV高風險因素者，可增加止吐藥種類；(6)人員培訓與問題反饋：試驗前對本次試驗的醫護人員進行培訓。每月召開1次CINV培訓會，提高CINV分級管理工作的依從及規范落實。強化醫護患之間交流、反饋。患者入院后，護士及時評估患者的CINV風險等級，記錄并上報，醫生下達止吐方案。護士長對流程進行嚴格監控，將實施情況納入日常質量控制范圍，確保分級管理工作的規范落實。每日晨會將問題集中反饋，提出優化改進辦法。指導患者了解環境、心理、生活習慣等方面對CINV的影響，重視患者口腔、消化系統、心理、睡眠、環境等方面護理，充分發揮非藥物干預。試驗中10例患者出現個體性的CINV高風險因素，故止吐方案更換為三聯止吐方案。護士須教會患者進行CINV自評，便于院后回訪時能準確反饋情況。護士需跟蹤至下個化療周期入院時，醫生根據情況調整止吐方案；(7)患者心理干預：借助電子通訊平臺或舉辦現場鼓勵會的形式，向患者展示CINV防治成效顯著案例，使患者積極參與到CINV全程管理中，提高患者自信心及依從性。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者CINV的發生情況、CINV發生等級情況、嘔吐生活功能指數分數。

1.4 研究工具

嘔吐生活功能指數量表(functional living index emesis，FLIE)，采用Likert 7級評分法，評估CINV對患者生活質量的影響，共2個維度，9個條目。分數范圍為7～63分。評價范圍，化療后5 d患者生活質量情況。基于3.0版國家癌癥研究所制定的常見不良事件評價標準(common terminology criteria adverse events，CTCAE)對CINV分級進行0～Ⅴ等級的劃分。

1.5 統計學方法

采用自制調查統計表對患者5 d內CINV情況進行記錄和收集。患者住院治療3 d，責任護士每日收集數據，專人電話隨訪形式對患者出院后2 d數據進行每日收集。兩組均有160例接受5 d CINV情況的評估及隨訪。使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組CINV的發生情況

評估每周期5 d情況，兩組各有110例行4周期環磷酰胺+表柔比星、4周期多西他賽，故每組高度、低度致吐風險化療方案中記錄2200例次；兩組各有50例行6周期的多西他賽+順鉑±拓樸替康用藥方案，故中度致吐風險化療方案中記錄1500例次。每組評估及記錄CINV共計5900例次。試驗組Ⅰ級及以上CINV共計發生4751例次，對照組為6364例次，見表2。

表2 兩組患者發生CINV情況比較[n，(%)]

2.3 兩組CINV發生等級情況

本次試驗結果中均無Ⅳ～Ⅴ級惡心、嘔吐出現，見表3。

表3 兩組患者發生CINV等級比較[n,(%)]

2.4 兩組患者嘔吐生活功能指數量表得分情況

試驗組患者得分明顯高于對照組，見表4。

表4 兩組患者嘔吐生活功能指數分數比較

3 討 論

3.1 分級管理策略對CINV發生率及等級的影響

影響CINV發生率最重要的因素是化療藥物其自身的致吐程度[7]，化療中多周期聯合用藥，并循環疊加藥量使患者CINV的風險等級增加[8]。試驗組中應用分級管理策略，CINV的發生率、發生等級明顯降低。表2結果顯示，高度致吐風險患者中，試驗組CINV發生率均顯著降低(P<0.05)，由于高風險藥物刺激、治療環境引發患者心理作用等因素，引起預期性惡心嘔吐。有研究顯示[9]，近半數的患者化療中出現預期性惡心、嘔吐，而迫使治療中斷，嚴重影響治療效果[10]。既往治療中出現CINV未能有效控制者，甚至會出現條件反射、自我暗示，形成惡性循環。非藥物性干預及護理支持在降低預期性惡心、嘔吐發生率中起到重要作用[11]。本次試驗采取的分級管理策略，基于指南在規范使用止吐藥物前提下，對高致吐風險患者采用三聯用藥方案，著重預防預期性惡心、嘔吐，同時將非藥物干預措施納入了止吐預防方案中。在心理護理方面，顯著改善高致吐化療方案中患者的預期性惡心、嘔吐反應，降低了患者CINV的發生率。

中度致吐風險藥物本身催吐性弱于高風險藥物，表2中，試驗組CINV發生率仍然顯著低于對照組(P<0.05)，原因為，試驗組將患者個體性差異列入評估范圍；在龐英等研究中[12]，女性患者年齡影響CINV的發生，年齡較輕者發生率更高，程度更劇烈；焦慮情緒、既往妊娠中有重度嘔吐史，均為提高CINV發生風險的因素。本試驗關鍵為，護士能夠準確評估患者等級、記錄并及時上報、全面收集患者個體影響因素，益于調整治療策略，通過個體性止吐方案降低患者CINV發生率。

低風險患者中，兩組CINV發生率無差異，由于化療方案致吐性低，單用藥即可達到預防CINV 的效果。需注意臨床評估的結果要準確，避免藥物濫用。表3中，與對照組相比，試驗組0級CINV發生率明顯增高(P<0.05)，除Ⅰ級發生率外，其他等級CINV發生率均明顯增高(P<0.05)。試驗組CINV發生率及發生等級明顯低于照組，Ⅲ級CINV發生僅有199例(4.19%)，CINV發生程度得到有效控制。

3.2 分級管理策略在CINV應用中對患者生活質量的影響

化療為卵巢癌治療中常見的輔助治療手段，在治療的同時，也要關注患者的不良反應發生，提高生活質量[13]。在表4中，試驗組各維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)，試驗組CINV對患者生活質量影響較低。試驗組對化療藥本身的致吐風險、患者個體化自身風險等級進行評估選擇止吐方案，醫護患三方聯動落實分級管理方案；促進患者CINV發生率下降，生活質量提升[14-15]。通過非藥物干預患者身體得到鍛煉，信心增加，主觀能動性提高。

綜上所述，應用分級管理策略可使卵巢癌化療患者CINV的發生率、發生等級顯著降低，患者生活質量得到提高。不足之處為，本次研究所采取方案雖為臨床常用方案，但研究樣本數量較少，覆蓋面不全，具有一定的局限性，待進一步研究。