結直腸癌發病部位右移的評估：單中心回顧性研究

李楚蕎，郭蓮怡

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前已成為第三大最常見的惡性腫瘤和第二大癌癥死亡原因[1-2]。流行病學研究揭示了CRC發病率趨勢與經濟水平相關的變化：在高度發達國家，CRC發病率呈穩定或下降趨勢，這可能得益于其早期篩查及干預措施；而在低收入和中等收入國家，CRC發病率仍在增加[3]。

相較于遠端結直腸癌，近端結腸癌因其惡性程度高、預后差及腸鏡檢查漏診可能性大等特點而備受關注[4]。在過去十余年中，部分西方研究發現CRC出現右移的趨勢，即近端結腸癌的比例顯著增加[5-7]。一些亞洲地區的研究也表明，CRC出現了向近端轉移的趨勢[8-9]。但同時，也不乏眾多研究并不支持上述發現，故目前關于CRC右移這一結論目前仍存在爭議。

隨著我國CRC發病率和死亡率的不斷上升，確定我國患者CRC的解剖分布是否發生變化顯得尤為重要，這一變化可能會對我國結直腸癌的篩查策略產生影響。目前國內已有相關研究，但北方尤其是東北地區的相關研究與數據尚為缺乏。此外，年齡、性別與CRC解剖分布的關系也仍不明確。在本研究中，我們回顧了35 518名患者結腸鏡檢查的相關數據，擬調查CRC解剖分布的時間趨勢及其與患者的年齡和性別的關系，旨在為臨床腸鏡篩查提供一定程度的指導與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧分析了自2009年1月至2019年12月期間于錦州醫科大學附屬第一醫院消化科門診及住院行結腸鏡檢查，并診斷為結直腸癌的患者的病歷資料。納入標準：首次診斷為結腸癌，并有明確的電子腸鏡及活檢病理結果。排除有胃腸道手術史、腸道清潔差及行急診腸鏡檢查的患者[10]。所有患者行結腸鏡檢查前均簽署腸鏡檢查及組織活檢知情同意書，檢察前的腸道準備均遵照統一方式進行。患者腸道準備情況依據波士頓腸道準備量表(BBPS，范圍為0～9分)進行評估，有37例患者BBPS評分<5分，即腸道準備不足，囑其重復清腸至腸道情況符合結腸鏡檢查標準[11]。所有的結腸鏡檢查均由經驗豐富的臨床內鏡醫師進行，對于可疑病變，于相應位置取組織活檢。結腸鏡檢查的診斷以明確確診的(即排除高度疑診及活檢未確診的患者)組織活檢病理結果為依據。

1.2 臨床資料收集

根據腫瘤的解剖分區將CRC患者分為3組，將位于脾曲、降結腸、乙狀結腸或直腸的CRC患者歸為LC組，將位于肝曲、盲腸、升結腸、橫結腸的CRC患者歸為RC組，而左側結、直腸和右側結腸同時發現腫瘤的患者歸為SC組。收集在錦州醫科大學附屬第一醫院消化科行結腸鏡檢查并住院的患者病歷資料中患者的胃腸道癥狀，其中便血、體重減輕、貧血、排便習慣改變、腹瀉、腹部腫塊、黑便(或便中帶血)為CRC預警癥狀[12]。

1.3 統計學方法

2 研究結果

2.1 參與研究患者的臨床基本特征

本研究共收集了35 518名接受完整結腸鏡檢查患者的臨床資料，平均年齡為(51.9 ± 15.6)歲。其中共有1030名(所占比例為2.9%)患者被診斷為結直腸癌；其中，LC組為634人、RC組為 391人、SC組為5人。上述3個組別的患者分別占CRC患者總數的61.6%、37.9%和0.5%。

2.2 不同性別組CRC的解剖分布

本研究期間內收集了符合條件的接受結腸鏡檢查的17 688名男性和17 830名女性的患者資料，其中有567名男性和463名女性患者診斷為結直腸癌。我們的調查數據顯示，男性患者的結直腸癌檢出率明顯高于女性患者(3.2% vs 2.6%，P<0.05)。在所有CRC患者中，男性和女性LC分別占63.3%和59.4%(P>0.05); RC分別占36.3%和40.0%(P>0.05)。而男性和女性的SC比例相似，未見明顯統計學差異(0.4% vs 0.6%，P>0.05)，見表1。

2.3 不同年齡組CRC的解剖分布

本研究收集的符合條件的接受結腸鏡檢查患者中，分別有13 071名中青年患者(年齡<50歲)和22 447名老年患者(年齡≥50歲)。其中，中青年患者中LC的比例較老年患者稍高，分別為62.5%和61.4%(P>0.05)；而老年患者的RC比例則略高于中青年(38.2% vs 36.6%，P>0.05)。兩組間SC比例差異無統計學意義(0.9% vs 0.4%，P>0.05)，見表1。

2.4 不同檢出時間CRC的解剖分布

2009—2013年和2014—2019年間分別共有7959和27 523名患者接受了結腸鏡檢查(見表1)。據我們收集的數據顯示，在2014—2019年期間，CRC患病率較前降低(3.8% vs 2.6%，P<0.001)。LC的比例從59.1%升高至62.6%(P>0.05)，而RC的比例則從40.6%下降至36.8%。SC的患病率在2009—2013、2014—2019年期間基本保持穩定(0.3% vs 0.6%，P>0.05)。

表1 基于不同性別、年齡和檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.5 不同性別的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布

男性患者的CRC檢出率在2009—2013年至2014—2019年間呈下降趨勢(4.2% vs 2.9%，P<0.001)。其中，LC的比例從60.6%上升至64.5%，而RC的比例從39.4%下降至35.0%(P>0.05，見表2)。

女性患者的CRC檢出率也從3.5%下降到2.3%(P<0.001)。LC的比例從56.5%上升到60.6%，而RC的比例從42.8%降至38.8%，在上述兩個時間段內，SC的比例保持穩定(0.7% vs 0.6%，P>0.05)，見表2。

表2 不同性別的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.6 不同年齡段、不同時期患者CRC的解剖分布

在年齡小于50歲的中青年患者中，從2009—2013年至2014—2019年，CRC檢出率下降(1.1% vs 0.7%，P<0.001)。在研究期間，中青年患者LC的比例從57.9%升至65.2%(P>0.05)，而RC的比例從39.5%降至34.8%(P>0.05)，見表3。

年齡大于等于50歲的老年患者CRC檢出率由6.1%下降至3.6%(P<0.001)。其中LC的比例呈上升趨勢(59.3%升至62.3%)，而RC的比例則為下降趨勢(40.7%降至37.1%，P>0.05)，見表3。

表3 不同年齡段的患者在不同檢出時間的CRC解剖分布(n，%)

2.7 不同預警癥狀患者CRC的解剖分布

共收集了677例于錦州醫科大學附屬第一醫院消化科行結腸鏡檢查并住院的患者的病歷資料，其中有445例(65.7%)患者出現預警癥狀，這些患者中，LC有301例，RC為142例，SC為2例。通過統計各組患者不同預警癥狀的出現比例，我們發現左、右兩側結直腸癌的預警癥狀存在顯著不同：與RC患者相比，LC患者的預警癥狀主要表現為：便血(34.7% vs 5.9%，P<0.001)、排便習慣改變(19.2% vs 5.5%，P<0.001)以及腹瀉(14.9% vs 4.7%，P<0.001)；而RC患者則主要表現為：體重減輕(11.8% vs 2.1%，P<0.001)、貧血(20.9% vs 3.1%，P<0.001)、腹部腫塊(11.8% vs 1.9%，P<0.001)及黑便(12.9% vs 6.7%，P<0.001)，見表4。

表4 不同預警癥狀患者的CRC解剖分布(n，%)

3 討 論

過去人們普遍認為，CRC在西方國家較東方國家更為常見。然而，由于近幾十年來中國經濟的平穩快速增長，我國CRC的患病率已呈持續增長趨勢[13-14]。我國是人口大國，總人口約占世界人口的22%，國際癌癥研究機構的研究數據顯示，全球約有28%的CRC病例發生在中國[9]。一項我國的權威研究顯示，CRC是中國第五大常見癌癥，約占所有確診癌癥的8.8%，占癌癥死亡率的6.1%[15]。因此，分析我國人群CRC的流行病學特征至關重要。

本研究發現了我國北方城市錦州一單中心機構的一些CRC流行病學方面較有特點的變化。在整個研究期間，CRC的患病率為2.9%，與中國南方的患病率(3.0%)大致相當[16]。并且我們發現，隨著時間的推移，CRC的患病率呈顯著降低趨勢，從3.8%降至2.6%。而且性別因素對CRC的患病率也有一定影響，我們統計的結果顯示，女性患者比男性患者更容易發生右側結腸癌，這與Siegel等人在2012年的研究結果一致[17]。

目前，結腸鏡檢查對于降低CRC的患病率和死亡率已得到廣泛認可，研究發現經5年的精準篩查可使其患病率下降[18-19]。有前期研究顯示，息肉切除術后5年內晚期腫瘤的檢出率很低[20]。雖然目前研究發現左半結腸惡性腫瘤的發病率更高，但已有研究表明晚期的鋸齒狀病變(一種癌前病變)更可能發生在右側結腸[21]。

CRC發病部位的近端轉移最初是由Ottenheimer等人于1955年發現的[22]。本研究也回顧和總結了近幾十年的一些相關研究(表5)，其中幾項研究顯示了過去幾十年來CRC的近端移位趨勢[23-25]，然而也不乏很多西方研究指出，CRC的解剖分布相當穩定，沒有證據表明其向近端轉移[26-28]。另外，也有研究提出引人思考的假說：CRC的近端轉移或并非歸因于右側CRC發生率的真正增加，遠端CRC發生率的降低和人口老齡化都是造成其右移的可能原因[29]。這使年齡這一因素成為了影響CRC發病率的又一個研究切入點。Holli等人經研究發現，50歲以下的人群中，近端和遠端結腸癌的發生率相似，而在50歲及以上的人群中，結腸癌主要發生在遠端[30]。而近期一項研究顯示，老年患者尤其是75歲及以上年齡組的患者右側結腸癌發病率更高[7]81-89。與其相一致，在本研究中，我們發現老年患者的右側結腸癌比例高于中青年。在環境因素與我們更為相似的一些亞洲國家，有發現CRC的右移趨勢，尤其是在日本[8,31]269-276。然而，也有很多研究數據支持并未出現CRC的近端轉移[16,32-33]1668-1673。我國一些研究中的CRC解剖分布趨勢，結果也存在爭議，這可能與地理環境、城市發展和生活方式的差異有關。

表5 有關CRC解剖亞部位的研究綜述

了解CRC在本地人群中的解剖分布，有助于為患者選擇最合適、最經濟的CRC篩查方法。根據我們的研究結果，約有60%的病變位于左側結腸。因此，我們大膽推測，糞便潛血檢測和乙狀結腸鏡檢查可以作為中國北方人群中，特別是在醫療資源有限地區的CRC常規篩查方法。然而，在條件允許的情況下，完整結腸鏡檢查仍然推薦作為CRC的首選篩查方法[39-40]。挪威一項歷時15年的臨床研究表明，乙狀結腸鏡檢查可使男性結直腸癌的發病率和死亡率分別降低34%和37%，而對女性結直腸癌的發病率和死亡率幾乎沒有影響。因此，全結腸鏡檢查具有較高的篩查效率，且可能更適合女性患者[41]。

除了前文中提到的性別和年齡之外，仍然有許多因素影響不同解剖部位特異性CRC的發生和發展[42]。例如，收入較低的人群患近端結腸癌的風險較高，提示CRC的不同亞型可能與社會經濟發展水平有關[43]。西方飲食模式和紅肉的攝入導致了左側CRC的風險增加[44]；反之，咖啡的飲用與左側CRC的風險成反比[45]；吸煙和糖尿病與右側CRC的風險增加相關[46-47]。

但我們的研究仍存在一些局限性。首先，本研究的設計是分析性、觀察性和回顧性的。其次，本研究是在中國進行的單中心研究，可能受到地理因素的影響，從而導致選擇偏差。而且，針對本地區CRC檢出率下降的原因，并未進行進一步的探究，這里我們初步認為其原因可能與本地區應用的篩查方法有關。然而，也有更多的其他因素影響CRC的檢出率，比如我國人群日益增長的健康意識、飲食方式的改善、體育活動的增加等。不同生活方式對CRC的影響尚需進一步的深入研究和探索。

綜上所述，過去10年內，在中國北方地區城市錦州的單中心研究中，未發現CRC的右移趨勢，反而遠端結腸腫瘤的發生率較高。目前我國還需要更多不同的研究來確定CRC的分布趨勢，為CRC的管理和篩查提供更多的參考依據。