單發性甲狀腺乳頭狀癌超聲特征與對側中央區淋巴結轉移的相關性研究

郭玲玲，何秀麗，王克，陳昱

(錦州醫科大學附屬第一醫院超聲科，遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，也是近年來發病率增長最快的惡性腫瘤，每年的平均發病率是6.2%，呈逐年上升趨勢[1]。其中，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見，占總數的80%，隨著診斷技術的進步以及體檢意識的提高，PTC的發病率顯著增加[2]。有研究指出，在臨床淋巴結陰性(clinical lymph node negative，cN 0)的PTC患者中，中央淋巴結轉移(central lymph node metastasis，CLNM)的發病率為30%～60%[3]，但超聲對CLNM的診斷敏感性低，部分患者不僅同側CLNM，也存在對側CLNM，因此對單發性的cN 0 PTC患者是否應進行常規行預防性全中央區淋巴結清掃尚存在爭議[4]。本研究通過回顧性分析我院139例sPTC 患者臨床資料及超聲特點，探討對側CLNM的危險因素，為臨床診治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院甲狀腺外科于2018年1月至2020年10月行甲狀腺全切和雙側頸部淋巴結清掃，經術后病理證實的單發性甲狀腺乳頭狀癌(solitary papillary thyroid carcinoma，sPTC)患者139例的臨床資料及超聲參數，進行回顧性分析，男40例，女99例；年齡20～76(38.6±12.5)歲；病灶位于甲狀腺右葉68例，左葉側71例，以術后病理是否出現CLNM分為轉移組與非轉移組。排除患者有其他腫瘤病史及有甲狀腺手術史。所選研究對象均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會同意備案。

cN 0定義為不存在任何暗示淋巴結轉移的超聲特征：最大縱向直徑和橫向直徑之比≤2；沒有淋巴門、鈣化、囊性變、局灶性皮質增厚、皮質內高回聲團及周圍血流信號增多。

1.2 儀器、方法與超聲參數

使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀器，高頻線陣探頭，超聲條件設置為淺表器官甲狀腺模式下，囑患者仰臥位，頭向上仰，使頸部充分暴露，探頭在頸前方掃查，多切面掃查甲狀腺區。記錄超聲特征：病灶位置、大小、數目、邊界、縱橫比、是否侵犯包膜、有否鈣化及類別。并與術后病理及轉移情況進行對比，分析超聲參數與對側中央區淋巴結的關系。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數據分析，超聲參數及臨床特征與對側CLNM的關系，采用單因素分析；計量資料組間比較行χ2檢驗。對單因素分析有統計學意義的采用二元Logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分析sPTC 患者對側中央區淋巴結轉移結果

sPTC患者發生對側中央區淋巴結轉移與患者的性別(男)、病灶直徑、病灶位置(下極)及患側中央區淋巴結轉移相關，差異有統計學意義(P<0.05)。而年齡、病灶數目、邊界、鈣化與對側中央區淋巴結轉移無關，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 sPTC患者超聲特征與對側淋巴結轉移的單因素分析結果[n(%)]

2.2 對側中央區淋巴結轉移危險因素

性別(男性)、位置(病灶位于下級)、患側中央區淋巴結轉移是對側中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，(P<0.05)，見表2。

表2 sPTC超聲特征多因素Logistic回歸分析結果

2.3 sPTC 患者對側中央區淋巴結轉移危險因素的Logistic 回歸模型

139例sPTC患者發生CLNM危險因素回歸模型：男性(OR:4.368，P<0.01)、位置(OR:3.194，P<0.05)、患側淋巴結(OR:8.858，P<0.01)為PTMC患者發生對側中央區淋巴結轉移的獨立危險因素，ROC曲線下面積0.772，其敏感性為83.35%，特異性為87.69%，CI：0.679～0.92。

3 討 論

甲狀腺腫瘤作為頭頸外科最常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率增長迅速。PTC治療后生存率較高，但患者同時伴有頸部淋巴結轉移，其預后效果不理想，患者具有二次手術和淋巴結清掃術的風險，影響患者的生存質量[5]。PTC是常見的甲狀腺腫瘤，PTC的多數患者采用手術治療，而是否進行頸部淋巴結清掃，目前仍然沒有定論。有研究表明，無論術前是否出現頸部CLNM，有無轉移的危險因素，都應該進行中央區淋巴結清掃，對于手術風險患者是能夠承受的，并且PTMC發生CLN轉移率相對較高，預防性中央區淋巴結清掃可以減少腫瘤復發，二次手術的危險[6]。有文獻證實PTC淋巴結轉移率為48.1%，死亡率為0%～0.4%，大多數學者認為微癌不屬于早期癌癥。由于預后較好與轉移率較高產生矛盾，不同地區和研究者對于sPTC的治療方式不同，特別是對于是否接受手術以及手術方式的觀點，產生了較大差異[7]。如何讓sPTC患者在手術前得到更加準確的治療，評估淋巴結轉移是急需解決的一大問題，除了進行超聲引導下細針穿刺活檢來確定腫瘤的病理結果。通過評估對側中央區淋巴結的轉移情況與sPTC患者的超聲聲像圖特征的關系，提高對病灶的對側頸部淋巴結轉移的準確性，為臨床治療和手術方式提供可靠的技術支持。

由于臨床檢查對頸部淋巴結轉移的診斷具有一定的局限性，對于病情進程的評估，仍需要更精確的評估方法，超聲簡單、便捷、無創等優點成為了最主要的診斷方法。有研究表明，年齡較大的女性患者sPTC發生轉移的可能性較高，青少年和男性頸部淋巴結發生轉移的幾率較小，同時認為年齡的大小，性別和是否存在鈣化是發生頸部淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)[8]。有研究認為PTMC的CLN轉移率與男性相關，本文得出一致的結論，分析這可能與男性的代謝水平和激素分泌有關[9]。本研究表明，sPTC的較高危險度與對側CLNM相關，表明術前超聲的充分評估可用于單發性甲狀腺乳頭狀癌患者的對側CLNM。

2015年ATA指南把腫瘤突出包膜看做是具有侵襲性的表現，證明腫瘤容易直接侵犯周圍組織[10]。此外，外科手術治療甲狀腺癌，手術方案的制定與病灶的大小息息相關，有多個研究數據表明，當病灶直徑大于1 cm時，患者淋巴結轉移的風險會增高[11]。本研究發現，sPTC對側CLNM與更大的腫瘤直徑，侵犯包膜相關，這一結果與國內、外研究結果相符合[12]。CLNM通常首先發生在同側中央區，然后擴散到對側中央和同側側頸部，單發cN 0 PTC患者是否需要對側中央區淋巴結清掃則存在爭議[13]。本文顯示，單發性cN 0 PTC患者約有48.2%發生同側CLNM，而有23.7%的患者患有對側CLNM，這與Sun等人的研究相似[14]。Hu等發現單側病灶是PTC發生跳躍性淋巴結轉移的獨立危險因素，清掃頸部淋巴結的數目與淋巴結發生跳躍轉移密切相關[15]。因此，我們認為應常規進行同側中央區淋巴結清掃。同時，根據對側CLNM的風險對患者進行分層很重要，并且對側CLMN的高危患者應進行雙側中央區淋巴結清掃，以減少復發和再次手術的可能性。

綜上所述，病灶直徑超過1 cm、男性同時伴有同側中央區淋巴結轉移的sPTC患者，需要特別注意對側中央區淋巴結的轉移情況，及時了解此類病人病情，對患者進行個體化治療，必要時進行雙側淋巴結清掃，以期降低術后復發率以及再手術風險。