麻醉前敘事醫(yī)學干預對老年術后認知功能障礙和S100β蛋白的影響

王金龍，吳巧玲,沈途，王昊，張錦英

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 錦州 121000)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive disfunction，POCD)是外科手術后一種較為多見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，給患者術后的基本生活技能和生存質(zhì)量以及存活率都帶來極為嚴重影響[1]。研究顯示，POCD多發(fā)生在老年手術患者中，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退的基礎上，由手術和麻醉刺激以及藥物作用等誘發(fā)，造成認知功能減退、全身多組織、多器官遭到牽連而導致的功能失調(diào)[2]。目前，POCD原因尚不清楚，也沒有特異性治療方法，一般認為，POCD與患者基礎疾病[3]、腦功能狀態(tài)[4]、手術和麻醉因素[5]、年齡[6]、性格特征、中樞神經(jīng)的炎性反應[7]等有關。也有研究顯示，POCD與患者術前心理應激狀態(tài)相關，良好的心理狀態(tài)可降低POCD發(fā)生率[8]。敘事醫(yī)學(narrative medicine)是一種新的人性化醫(yī)療模式[9]，通過醫(yī)患之間的“故事”情節(jié)溝通，拉近醫(yī)患關系，建立相互信任，從而降低麻醉前患者的心理應激狀態(tài)，舒緩心理情緒、釋放精神壓力，這對提高麻醉質(zhì)量、促進疾病康復均具有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機對照試驗，已通過醫(yī)院倫理委員會審批，每位納入試驗的患者均簽署相關的知情同意書。選取本院2019年3月至2020年10月期間，擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術的患者60例。隨機將60例患者分為常規(guī)對照組(ND)和敘事干預組(NM)，每組各30例。入選標準：病理確診為胃癌，并可經(jīng)腹腔鏡手術切除；ASA分級為II～III級，年齡65～75周歲，BMI指數(shù)18～30 kg/m2。排除標準：患有嚴重的心、腦血管疾病，無法耐受手術者；長期服用抗抑郁藥及鎮(zhèn)靜劑者；無法配合心理測試者；對麻醉藥物過敏者；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料對比

1.2 實驗方法 對照組常規(guī)麻醉訪談方法：麻醉前訪談目的是了解患者疾病史、現(xiàn)病史、體格檢查了解心肺等主要臟器功能狀態(tài)，進行麻醉前評估，麻醉風險告知和簽署知情同意書，檢查麻醉操作涉及的部位，如張嘴程度、牙齒狀態(tài)、脊柱有無彎曲等。實驗組敘事訪談方法：(1)采用開放式詢問：不要直接切入麻醉問題，引導患者說出自己所關心的問題，在恰當時候插入系統(tǒng)的、專業(yè)的、有組織的提問；(2)傾聽患者故事：當患者敘述自己疾病過程時，不打斷患者思路，讓患者完整表達出自己的想法；(3)允許患者參與其所關心的問題探討：給患者談論其痛苦事情的時間，闡述患者真正關心和擔憂的事情；(4)注意醫(yī)生肢體語言：在溝通訪談時注意與患者的眼神交流，醫(yī)生的肢體語言可以傳遞其對患者的接受能力；(5)運用詢問技巧；當你詢問某些不確定性問題時，患者可能只是反復強調(diào)癥狀，而不提及引發(fā)癥狀的原因，你可以問“你認為是怎么回事呢？”也許這里就是病人最恐懼和擔心的痛苦情景；(6)講述你個故事：通過醫(yī)生經(jīng)驗和語言能力，安撫患者心理，消除恐懼與焦慮、增強戰(zhàn)勝疾病的信心；(7)最后詢問病人還有沒有事情沒有說：有時不經(jīng)意詢問可能會聽到一個最重要的故事。

1.3 麻醉方法 入室后開始麻醉監(jiān)測，建立靜脈通路。進行麻醉誘導，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，舒芬太尼0.35 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg。肌松完善后進行氣管插管機械通氣，聽診雙肺呼吸音對稱，妥善固定導管，連接麻醉機，及時調(diào)整麻醉機參數(shù)，使呼吸末二氧化碳(PETCO2)于35～45 mmHg間，于插管后常規(guī)對所有患者進行超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯(TAP)，配藥方法為1%羅哌卡因10 mL+2%利多卡因10 mL+右美托咪定40 μg+0.9%鹽水20 mL。術中維持：持續(xù)吸入1.0%～2.0%七氟醚，微量注射泵持續(xù)泵入右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)，術畢停藥。當患者能夠按指令伸舌頭、舉起手臂后進入麻醉恢復室(PACU)，繼續(xù)觀察各項指標，當Steward蘇醒評分達4分以上后轉(zhuǎn)入普通病。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術前1天(T0)、入室后靜臥5 min(T1)、麻醉誘導前即刻(T2)、切皮(T3)、術中2小時(T4)、術畢(T5)、拔管(T6)、術后1天(T7)等各8點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄T7、術后2天的首次離床時間、VAS評分、PONV發(fā)生率和蘇醒期躁動評分。記錄T0、T1、T5、術后6小時和T7血清中S100β蛋白含量。記錄T0和T1時焦慮自評量表評分。記錄T0、T7、術后3天和7天 簡易精神智能狀態(tài)量表評分、連線測驗完成時間。術后MMSE評分低于術前2分認為發(fā)生了POCD。記錄T7、術后3天和7天 POCD的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MAP、HR對比 T1、T2、T6 和T7時敘事干預組MAP、HR低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術中各時間點的生命體征對比

2.2 兩組術后情況對比 敘事干預組蘇醒期躁動評分低，離床時間早，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后一般情況對比

2.3 兩組S100β蛋白含量對比 與T0比較，常規(guī)對照組T1、T5、術后6 h和T7的S100β蛋白含量明顯升高(P<0.05)，敘事干預組T5、術后6小時和T7的S100β蛋白含量明顯升高(P<0.05)。T1、T5、術后6小時和T7常規(guī)對照組S100β蛋白含量明顯高于敘事干預組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者S100β蛋白含量對比

2.4 兩組SAS評分對比 不同時間點間比較應采用重復測量資料方差分析，T1時兩組患者SAS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組焦慮自量表評分對比分)

2.5 兩組MMSE評分對比 T7和術后3天時敘事組的MMSE評分明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組MMSE評分對比分)

2.6 兩組TMT完成時間對比 T7和術后3天時敘事組TMT完成時間明顯短于常規(guī)組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組連線測驗完成時間對比

2.7 兩組POCD發(fā)生率比較 T7和術后3天常規(guī)組POCD發(fā)生率明顯高于敘事組(P<0.05),見表8。

表8 兩組POCD發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

胃癌根治術是臨床上較為多見的腹部手術之一，并且多見于老年患者，怎樣減少避免該類患者發(fā)生POCD，提高患者晚年生活質(zhì)量，是臨床工作者正在面對的重要且棘手的一個問題。POCD的臨床表現(xiàn)多樣、復雜、誘因眾多，病因也未明確，目前也沒有統(tǒng)一的治療手段，容易被人們忽視，往往大多數(shù)POCD患者沒有受到及時、有效的干預措施，這現(xiàn)已成為圍手術期醫(yī)學的難點、焦點。

Monk團隊開展的年齡與POCD間聯(lián)系的研究表明在任何年齡患者都會發(fā)生POCD，然而老年患者更容易發(fā)生并且會長時間受此困擾[10]。Di Nino G等人實驗結(jié)果表明，在行全麻手術治療的65周歲以上的患者，術后1周的POCD患病率為25.8%,術后3個月POCD患病率仍高達9.9%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，術前心理干預可以顯著緩解患者焦慮心理并且可以很大程度上減少行冠脈搭橋術的患者術后早期認知功能障礙的發(fā)生[12]。Gerold Koplin等人進行的一項有關術前情緒反應和心理干預措施對大腸癌患者術后早期生活質(zhì)量的實驗表明，術前不良情緒會對其術后生活質(zhì)量有著巨大負面影響，而進行恰當心理干預措施可以改善不良情緒反應[13]。AminJ Saleh等[14]實驗揭示，給予老年行胃腸道手術的患者認知干預可以降低早期POCD的出現(xiàn)。

術前焦慮是造成患者術后認知功能損害的主要高危因素之一，情況嚴重者甚至有可能出現(xiàn)術后急性精神障礙[15]。老年患者術前最突出的一個心理問題就是焦慮和恐懼[16]，導致其無法正確看待麻醉和手術，表現(xiàn)為圍術期產(chǎn)生一系列生理或心理的應激反應，對患者的治療、預后以及心理健康都會造成危害。若醫(yī)護人員對此情況未加重視，則可能影響到誘發(fā)或加重患者術后認知功能異常，甚至對麻醉和手術的安全也會產(chǎn)生影響。隨著麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代麻醉強調(diào)在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松等三個基本要求時，更要重視患者的心理需求，降低心理應激帶來的危害。

敘事醫(yī)學就是尊重疾病的故事，表面上看只是故事和情感交流，但實際上具有疾病的預防和治療作用。“敘事”就是通過“聽故事”和“講故事”的交流來拉近醫(yī)患關系，在故事敘述和情節(jié)中發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)在情感與思想，并通過醫(yī)生故事的闡釋讓患者的心靈獲得安寧，所有這些都需要語言藝術，傾聽能力等敘事知識的支撐[17]。臨床實踐中的敘事不只是一種簡單言語表達，而是認識和理解生活的一種方式，也是了解他人認知與人格的途徑，同樣，患者可以透過醫(yī)生的言行判斷出眼前的醫(yī)生是否真誠。還有認為，良好的敘事能力可以提高患者對疾病的免疫力，緩解和消除疾病帶來的痛苦，進而改善其心理情緒和生活質(zhì)量。因此，具備敘事醫(yī)學能力更容易讓醫(yī)生獲得患者的信任與尊重，從而提高患者依從性，配合醫(yī)療工作，促進疾病康復。術前敘事不僅是信息交流,也是心理互動過程，要充分體現(xiàn)醫(yī)學人文精神，運用臨床共情能力[18]，覺察和認知患者情感和心理需求，并對其做出恰當?shù)幕貞?。語言溝通是敘事訪談的核心能力，因為“會說話”的醫(yī)生本身就是一種治療方法。

本研究通過對NM組行麻醉前敘事醫(yī)學干預，最后發(fā)現(xiàn)NM組患者T1時焦慮程度有所緩解，減輕了患者的術前應激反應，降低心理應激帶來的危害，排除了心理應激反應對認知功能的影響從而降低POCD的發(fā)生。T1、T2、T6和T7時敘事干預組MAP、HR低，表明NM組患者在麻醉誘導前和蘇醒期生命體征更平穩(wěn)，通過麻醉前敘事醫(yī)學干預讓患者對全身麻醉有所了解，告知可能會出現(xiàn)的情況，減少或避免發(fā)生蘇醒期躁動。T7和術后3天時，敘事組的MMSE評分明顯高于常規(guī)組；T7和術后3天時，敘事組TMT完成時間明顯短于常規(guī)組。說明患者早期恢復階段NM組認知功能更好，這有助于患者的快速恢復。T1、T5、術后6小時和T7常規(guī)對照組S100β蛋白含量明顯高于敘事干預組，通過麻醉前敘事醫(yī)學干預降低圍術期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，NM組血清S100β蛋白含量下降，這也進一步揭示了麻醉前敘事醫(yī)學干預對于降低POCD發(fā)生率的影響。通過敘事醫(yī)學麻醉前干預后，及時改正患者對疾病不正確的理解，增強自身情緒的管理，NM組患者不同時間點生命體征比較平穩(wěn)，不但降低了由于MAP、HR急劇變化而引發(fā)的并發(fā)癥及對認知功能的影響，而且對患者早期下地活動、腸道功能的恢復也存在正性激勵作用，POCD發(fā)生率也有所下降。術后1、3天常規(guī)組POCD發(fā)生率明顯高于敘事組，表明通過麻醉前敘事醫(yī)學干預來預防患者術后POCD的出現(xiàn)有著現(xiàn)實意義。

迄今為止，臨床上用于評估麻醉手術后認知功能的方法尚未有統(tǒng)一標準，一般都是通過神經(jīng)心理學測試來評估患者手術前后在人格、智力及認知等方面的改變；S100β蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中的神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)元存活蛋白。S100β蛋白水平在成人大腦的病理改變過程中通常升高[19]。趙國梁等[20]研究表明老年患者在全麻手術后出現(xiàn)POCD時，術后30分鐘、術后6小時的S100β蛋白濃度水平明顯升高。因此可以認為，血清S100β蛋白濃度和POCD發(fā)生存在一定相關性，動態(tài)檢測血清S100β蛋白濃度可作為預測POCD發(fā)生、指導治療的生化指標。MMSE是臨床工作中普遍用來的評估綜合認知功能的工具之一，特異性為82%，敏感性為87%，評估老年患者認知功能改變的具有較高可信性[21]。TMT多用來測驗認知靈活性、速度、注意、視覺搜索和視覺運動功能。本研究聯(lián)合應用MMSE與TMT兩種方法來評估認知功能，腦損傷則通過測定血清中S100β蛋白的含量來判定。目前POCD的診治方法并沒有統(tǒng)一標準，也未發(fā)現(xiàn)治療POCD的特效藥物，故對POCD的一級預防可能是最基本也是最有效的治療策略，所以對老年腹部手術的患者行圍術期心理干預顯得尤為重要。因此可減低老年患者POCD的發(fā)生率，是臨床工作中值得推廣的預防老年患者發(fā)生POCD的一種方法。本次研究存在的局限，選取樣本例數(shù)較少，麻醉前敘事醫(yī)學干預是否有利于減少POCD的發(fā)生仍需大數(shù)據(jù)檢驗。