三聯療法和傳統方案治療NVG的療效對比

錢鈺鑫，安剛

(1.錦州醫科大學研究生學院；2.錦州市中心醫院眼科，遼寧 錦州 121000)

新生血管性青光眼(NVG)是一種因眼部或全身性疾病導致的視網膜缺血缺氧從而繼發的眼部病理疾病[1]。其表現為虹膜和前房角出現新生血管，眼壓進行性升高，甚至對視功能造成不可逆傷害。一般繼發于糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)或視網膜中央靜脈阻塞(cen-tral retinal vein occlusion，CRVO)[2]。NVG的主要治療原則是控制原發病，解決視網膜缺血的根本問題，最終目的是降低眼壓，盡可能保留視功能，減少并發癥[3]。本研究目的是探討三聯療法和傳統方案治療NVG的臨床療效對比，研究內容如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇我院2018年10月至2020年3月確診為NVG的患者48例48眼，根據隨機數字抽簽法分為試驗組和對照組，其中試驗組26例26眼，男性14例14眼，女性12例12眼，年齡32～77歲，平均(55.50±11.99)歲；眼壓37～71 mmHg，平均(48.00±6.99)歲。對照組22例22眼，男性13例13眼，女性9例9眼，年齡34～75歲，平均(53.27±10.10)歲；眼壓38～72 mmHg，平均(46.14±6.77)歲。兩組性別、年齡、眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：(1)經裂隙燈、UBM、房角鏡等檢查明確診斷為NVG房角關閉期；(2)應用3種或3種以上降眼壓藥物眼壓仍高于21 mmHg；(3)全身癥狀可，血壓水平穩定，血壓≤140/90 mmHg；血糖水平穩定，空腹血糖≤8.0 mmol/L且糖化血紅蛋白≤7.0 mmol/L。排除標準：(1)曾接受過NVG的相關治療；(2)伴有其他類型青光眼；(3)患眼曾接受過玻璃體切割術、抗青光眼手術；(4)屈光間質嚴重混濁無法窺清眼底者；(5)無法配合手術者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

所有患者術前完善眼科檢查，并行術前全身常規檢查。術前常規控制原發病情況，常規使用降眼壓藥物治療。手術前3天每日給予左氧氟沙星滴眼液4次點眼。術前患者及其家屬被告知手術過程及風險并簽署手術同意書。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 試驗組：(1)玻璃體腔內注射康柏西普。手術均在標準無菌手術室由經驗豐富的同一醫生操作完成。術前常規準備，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，嚴格按照內眼手術進行消毒及無菌操作，一手持棉簽輕輕推移結膜，另一手持30號注射針頭距角膜緣4 mm(人工晶體眼距角膜緣3.5 mm)睫狀體平坦部垂直鞏膜表面指向眼球中心進針，明確針頭進入玻璃體腔內，緩慢推注康柏西普0.05 mL，垂直鞏膜表面拔出30號針頭，同時持棉簽手輕輕送回被推移結膜組織，并輕輕壓迫注射點30秒，防止藥物外流、玻璃體嵌頓、結膜及鞏膜出血，術閉涂典必殊眼膏并遮蓋術眼；(2)Ahmed引流閥植入術。手術均在標準無菌手術室由經驗豐富的同一醫生操作完成。①取2%利多卡因(2.5 mL)+0.75%布比卡因(1∶1)用于球周麻醉；②在角膜緣制作懸吊線，沿角膜緣切割太陽穴上方球結膜，形成穹隆狀結膜，暴露2條直肌。用鈍性解剖法在上鞏膜和榫囊之間做了一個囊袋。筋膜分離后，用電凝燒灼引流止血。在太陽穴上方制作鞏膜厚度為50%的4 mm×4 mm鞏膜瓣；③用平衡鹽水沖洗閥管，打開閥門機構。將Ahmed瓣插入外側直肌與上直肌之間，在角膜緣后方10 mm處縫合6～0線；④角膜外側切口，前房注射透明質酸鈉，鞏膜瓣下角膜緣進行前房穿刺。引流管從穿刺部位插入前房；⑤鞏膜瓣用10～0線縫合，引流管固定，8～0可吸收縫合1針，結膜瓣縫合。指測眼壓正常后妥布霉素地塞米松眼膏包眼；(3)全視網膜光凝術。治療在激光治療室進行。所有患者簽署手術知情同意，患者瞳孔充分散大后，鹽酸奧布卡因表面麻醉，用全視網膜鏡或三面鏡對視網膜無灌注區行視網膜光凝。

1.2.2.2 對照組：(1)單純睫狀體光凝術。患者仰臥于手術臺、常規消毒、鋪巾、局部麻醉后沖洗結膜囊、開瞼器開瞼、打開810 nm半導體二極管激光光凝器，激光起始能量1.0～1.5 W，時間 1.0 s，于角膜緣后2 mm處垂直鞏膜面放置光纖頭，避開6點及9點位(避免睫狀動脈及神經的損傷)，有效光凝點約30點左右。術閉涂妥布霉素地塞米松眼膏并遮蓋術眼；(2)全視網膜光凝術。治療在激光治療室進行。所有患者簽署手術知情同意，患者瞳孔充分散大后，鹽酸奧布卡因表面麻醉，用全視網膜鏡或三面鏡對視網膜無灌注區行視網膜光凝。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者術前及術后半年眼壓比較情況

術前兩組患者眼壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后半年，試驗組患者眼壓低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明試驗組降眼壓效果顯著，見表1。

表1 術前及術后半年眼壓比較(mmHg)

2.2 兩組患者術后6個月視力保留率情況

患者術后視力保留率為術后視力提高及視力無提高者與總患者量的比值，試驗組患者術后視力保留率為92.31%，顯著高于對照組的63.64%，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明試驗組保留視力能力更佳，見表2。

表2 兩組患者術后6個月視力保留率比較(n，%)

2.3 兩組患者術后并發癥情況

試驗組出現前房出血1例，低眼壓1例，術后并發癥共2例。對照組出現前房出血4例，淺前房2例，眼球萎縮1例，術后并發癥共7例。試驗組患者術后并發癥發生率為7.70%，顯著低于對照組的31.82%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術后出現并發癥情況比較(n，%)

2.4 兩組患者虹膜新生血管消退情況

兩組患者術前于裂隙燈檢查及房角鏡檢查均可見虹膜表面及房角處的新生血管，所有患者隨訪至術后6個月，試驗組：24例24眼(92.31%)新生血管完全消退，2例2眼(7.69%)消退后新生血管再生；對照組：12例12眼(54.55%)新生血管完全消退，6例6眼(27.27%)部分消退，4例4眼(18.18%)無明顯消退。

3 討 論

NVG是一種難治性青光眼。NVG是由小梁網上方的局部血管生成刺激物的激發導致的纖維血管膜生長并收縮引起的阻礙房水正常排出，這會導致初期的開角型青光眼階段[4]，此時可以使用降眼壓藥物維持眼壓并積極調節潛在的缺血過程，通常聯合全視網膜光凝術(PRP)與抗VEGF(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物注射治療。在新生血管(neovascularization，NV)形成的更晚期階段，結締組織肌成纖維細胞經病理刺激繼發收縮，導致前房角閉合，進而導致周圍虹膜及小梁網的粘連，繼之小梁網的結構及功能遭到破壞，徹底阻塞房水的流通，眼壓進行性升高，對視神經造成不可逆損傷[5]。因此，一旦確定了繼發性房角關閉，局部和口服降眼壓藥物是很難控制眼壓的，通常需要抗青光眼的手術治療。過去的傳統治療即睫狀體光凝術，但睫狀體光凝術也存在諸多問題，手術成功的不可控性，往往術后可能需要二次甚至多次補充光凝，且部分患者出現眼壓低等不良并發癥。全視網膜光凝為NVG的根本性治療，通過減少視網膜耗氧量，使得VEGF因子釋放減少，從根源阻止NV生成[6]，但PRP通常需要3 w左右才能完全起效。在此期間，眼壓反復升高可能導致房角結構進一步的破壞及視神經損傷。對于屈光間質不良(如角膜水腫)的患者，有時很難進行PRP[7]。此外，僅PRP不能完全成功地終止重度和快速的虹膜新生血管，因此為達到根本的治療效果，還需要聯合多重治療共同完成[8]。

目前國內外的研究均有效證明抗VEGF藥物可以有效消退眼底及眼表新生血管。康柏西普是一種我國自主研發并批準使用的新型抗VEGF融合蛋白。它是我國研究者通過CHO(chinese hamsters ovary，CHO)細胞表達系統所產生的人免疫球蛋白Fc片段，它能與VEGF因子結合，不僅可以阻止VEGF家族受體的激活，還可以競爭性抑制VEGF與受體結合而從最初抑制了新生血管生成所必須的內皮細胞，是一種完全人源化、可溶性的VEGF受體，靶向性更完全，藥效時間更長久[9]。并且可以通過降低血管的通透性及NV的活性，從而促進NV的消退，是一種“釜底抽薪”的治療方式，同時降低了治療中及治療后的前房出血的風險，更好的為患者提供治療效果[10]。張娣等學者[11]的臨床試驗提示，康柏西普聯合手術治療NVG能有效的提供控制眼壓及維持視功能的效果。Eid TM、Radwan A等學者[12]通過試驗證明了康柏西普可以為抗青光眼濾過手術提供良好環境并降低手術失敗率。此外，由于眼壓的部分減少和角膜水腫的改善，使得PRP是可行的，可充分了解眼底后極，為最初無法接受PRP的患者提供了PRP的治療窗口[13]。自1993年Ahmed青光眼閥首次被引入臨床實踐以來，世界各地的眼科專家逐漸認識到他們在治療NVG方面的潛力[14]。Ahmed引流閥的作用原理主要為兩部分：房水收集引流和房水彌散滲透。引流閥有一個單向的壓力敏感控制閥，它限制引流裝置只能在8～14 mmHg的眼壓下操作，從而防止早期和晚期手術并發癥，包括過度的房水引流、淺前房和低眼壓。通過引流管收集房水向儲水盤里釋放，而盤內的房水經過短暫存留后被周圍纖維組織內的毛細血管及淋巴管吸收，或者通過被動擴散的方式到達囊壁，參與組織的回流和重吸收達到降眼壓的作用[15]。因此，采用聯合治療，各方案之間相互彌補，能為患者帶來更好的臨床效果。

本研究結果顯示，試驗組及對照組術后6個月眼壓較術前明顯下降，且試驗組降眼壓更明顯，但后者術后疼痛感較重，且術后并發癥明顯高于觀察組，視力保留率也明顯低于前者。吳曉玉等學者[16]通過前瞻性研究對59例60眼分為試驗組和對照組，分別行Ahmed引流閥植入聯合康柏西普和單純睫狀體光凝，結論為前者降壓效果較后者更持久。睫狀體光凝術作為一種傳統方案，其優點是能通過破壞睫狀體減少房水的分泌從而達到快速降低眼壓的作用，且價格低廉，不需要其他輔助操作，但有時需要一次或幾次重復治療才可達到維持眼壓平穩的效果[17]。且術后早期炎癥反應重導致的疼痛、新生血管未能及時消退在術中及術后破裂導致的出血及長期房水低分泌導致的眼球萎縮、視力喪失及復發等情況發生率較高，不應作為首選治療方案[18]。

綜上所述，對于新生血管性青光眼晚期房角關閉患者來說，三聯療法同傳統方案睫狀體光凝術聯合全視網膜光凝術均能降低患者眼壓，但前者降眼壓效果明顯優于后者，且前者對于保留患者現有視功能較后者是更安全且有效的。仍需進行更大樣本量、更長隨訪時間、前瞻性和隨機設計的進一步研究，以評估該聯合治療方案對NVG長期的安全性和有效性。