二胎產后返崗哺乳期護士阻礙其持續母乳喂養因素的質性研究

李西娟，陳 倩，張軍君，付秋燕，柴宇霞

母乳喂養對嬰兒及母親均有益處，是最原始、最科學、最方便的喂養方法[1]，每年8月1日—8月7日是“世界母乳喂養周”。世界衛生組織(WHO)和聯合國兒童基金會(UNICEF)提倡母乳喂養為最佳的嬰兒喂養方式，鼓勵母親堅持純母乳喂養6個月，在添加輔食的基礎上繼續哺乳至2歲或2歲以上[2]。2015年我國實施了“全面二孩”生育政策，高齡護士作為科室的護理骨干步入了生育二孩行列。由于工作、家庭的壓力等各種影響因素，很多二胎產后返崗護士未能持續母乳喂養[3]。本研究旨在通過現象學研究方法，通過深度訪談，了解阻礙二胎產后返崗哺乳期護士持續母乳喂養的各種因素，為延長二胎產后返崗哺乳期護士母乳喂養持續時間提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取某三級甲等綜合性醫院二胎產后返崗護士進行半結構式深度訪談，樣本量以資料飽和為標準[4]。共訪談15名二胎產后返崗護士，年齡28～36歲。納入標準：①二胎產后返崗護士；②產檢休6個月(我省規定產假可以休98 d加3個月)；③二胎孩子年齡≤2歲；④已停止母乳喂養；⑤自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 訪談前向受訪者說明訪談的目的、內容、保密原則以及現場錄音的必要性，征得訪談者同意，承諾在訪談過程中不涉及受訪者的真實姓名，用編碼代替姓名，嚴格遵循保密原則。采用質性研究中詮釋現象學的研究方法，面對面、半結構式深度訪談，將研究對象按訪談順序分別以A1～A15進行編號，絕對保護其隱私。訪談時間不限，以談完自己的想法為原則，訪談在雙方方便、不受干擾的環境中進行，訪談過程中用錄音筆全程錄音。訪談的提綱是“生完二胎回來上班之后，您覺得阻礙您繼續母乳喂養的原因有哪些？”

1.2.2 資料整理與分析 每次訪談結束后24 h內將錄音資料整理形成文字文件，并記錄訪談者的非語言行為，遵循Colaizzi七步分析法[5]進行整理、分析與歸納：①將錄音和觀察材料記錄下來，整理成書面文字；②反復仔細閱讀所有訪談資料，找出主題；③對反復出現的問題進行編碼；④將編碼后的主題進行匯總；⑤寫出詳細的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦將最終資料返回給受訪者進行驗證。訪談者認真仔細地閱讀訪談記錄，提煉主題。

2 結果

2.1 主題一：“經驗主義”導致缺乏母乳喂養知識及技能

2.1.1 “經驗主義”導致二胎護士孕期缺少母乳喂養相關知識的專業指導 訪談中發現，二胎產后返崗護士在孕期覺得自己是護士，又是二胎，導致很多沒有主動接受母乳喂養相關知識的專業指導。A1：“懷老二的時候我自己想著之前生過了，有經驗，自己又是護士，就沒有去主動學習一些母乳喂養方面的知識，產后有個生理性脹奶期，生老大時候的事兒都忘了，剛生完幾天乳腺炎了，我也不懂，就沒讓娃繼續吃奶，慢慢奶就少了，到三四個月就沒啥奶了，最后就喝奶粉了。”A3：“我們醫院設有孕婦學校培訓，想著自己生過孩子有經驗了就沒去聽過課，生完老二后感覺啥也不會了，孩子哭鬧就以為餓了，覺得自己奶水不夠吃就添加奶粉，因為吸吮的少了奶水也就慢慢少了。”A5：“想著自己是護士，以前關于母乳喂養方面的東西都學習過，就沒去參加一些孕婦培訓或者喂養方面的培訓去更新母乳喂養的最新知識，老大那時候就沒吃幾個月母乳，不知道母乳喂養的最新理念是到2歲左右，到老二1歲就給孩兒斷奶了，想著也沒啥營養了，現在想想真是后悔啊，那時候奶水其實還挺多的。”A9：“懷老二的時候下班后還要趕去學校接老大，孕后期在冬天，想著自己就是護士就沒去參加社區進行的一些母乳喂養知識課堂啥的，也沒想著通過網絡學習一些知識。”

2.1.2 “經驗主義”導致二胎護士產后缺少母乳喂養技術的專業指導 二胎產后返崗護士具有護士、二胎孕產婦雙重角色，“經驗主義”使母乳喂養相關技巧的相關知識掌握不全面。A2：“我是在老家生的老二，想著自己是護士又生過老大，比他們還專業，生完孩子也沒有主動咨詢產科的老師，等到生過老二發現很多事情都忘了，老大、老二懷孕間隔時間太長了，孩兒給乳頭吸皸裂了，每次喂奶我都抗拒，月子里奶水就不多。”A11：“其實我奶水挺多的，也沒有學習新的哺乳指南，也不知道把吃不完的母乳儲存起來，上班之后奶憋漲的時候就去衛生間擠擠，也沒有用吸奶器吸出來帶回家儲藏起來，現在想想母乳真是太寶貴了。”A15：“老二1歲3個月的時候我去外地出差了幾天，奶憋脹的厲害，也不會乳房按摩擠奶的手法，憋發熱了，回來之后也不敢讓孩子繼續吃奶了，那幾天就把奶給斷了，要是孕期的時候自己學會了乳房按摩就好了。”

2.2 主題二：自身因素影響二胎產后返崗護士母乳喂養的信心與態度 母乳喂養的信心和態度影響著母乳喂養的持續時間。A4：“我們家重男輕女思想太嚴重，老大是個女孩，老二就想要個男孩，結果還是個女孩，然后全家都比較失望，導致我那時候比較焦慮，負性情緒太多，回到醫院上班后就感覺逃離了那個環境，晚上下班了才回去，奶水慢慢就沒了。”A5：“我頭胎是剖宮產，二胎也是，以前在手術室輪轉過知道剖宮產的各個步驟，心理有陰影，產后手術刀口疼痛劇烈，就不敢側身躺著喂孩子，孩子吸吮乳頭也痛，就沒有信心母乳喂養，吸吮的少奶水不夠，月子里就添加奶粉了。”A7：“作為一名護士媽媽剛開始我排除萬難還一直堅持母乳喂養，大概到1歲半的時候，每次帶孩兒出去玩在公共場所或者去社區醫院給寶寶體檢、喂奶的時候周圍的都說這說那的太尷尬，我慢慢也就動搖了，還是我自己的立場不堅定。”A13：“我是乳頭凹陷，生老大的時候是早產，生完就住進新生兒重癥監護室(NICU)了，就一直喝的配方奶；到老二的時候畢竟在醫院上班也知道母乳喂養的好處就堅持母乳喂養，他吸的時候我感覺劇痛啊，孩子吸吮不到奶水就嗷嗷的哭，慢慢的我也沒有信心了，就也喝的配方奶。”A14：“我自身對純母乳喂養也沒有太重視，上班之后既要管老大，白天還要回來喂奶，晚上起來喂奶太麻煩也影響睡眠，堅持一段時間后就斷了。”A15：“我比較注意自己的身材，母乳喂養的話乳房容易下垂，所以老大老二都沒有親喂。”

2.3 主題三：影響持續母乳喂養的家庭及工作因素

2.3.1 家庭的壓力 好的家庭支持系統有利于母乳喂養的持續維持。A6：“孩子1歲之前醫院給的有哺乳假，老二1歲后奶奶不給看孩子了，要回老家，周圍親戚也沒有能幫上忙的，在醫院看到過因為各種原因太多受傷的孩子，所以又害怕保姆對孩子不好了，就把孩子帶回老家了，也就斷奶了，感覺挺對不起老二的。”A7：“我老公上班不是出差就是加班，我這每天跟打仗一樣，作為一名急診護士，上班的時候就是跟時間賽跑，經常搶救病人，好不容易下班了又要接老大放學然后輔導作業，婆婆年紀大了家務活也都是我干，還要哄老二睡覺，天天精神太緊張影響泌乳，奶水慢慢就沒了。”A10：“老二半歲我上班之后為了喂奶方便，就在醫院附近租了房子，哺乳期喂奶時間是1 h，為了節省時間，奶奶帶著老二來單位吃奶，開始的時候還挺積極，慢慢地我老公跟孩兒奶奶都覺得來回去醫院接觸的細菌太多了，害怕對孩子不好，不太支持租著房子每天來單位吃奶，孩子滿1周歲后就沒有哺乳時間了，慢慢就斷奶了。”A13：“老大那時候到1歲就斷奶了我就可后悔，然后老二我上班之后一直堅持母乳喂養，但是周圍的姥姥、奶奶、親朋好友每次都跟你唱反調，護士上班是輪班制，并沒有固定的工作時間，沒回去的時候喂孩子奶粉，等我回去孩子也吃飽了。”

2.3.2 醫院工作性質 領導和同事的支持是持續母乳喂養的促進因素。A3：“我在急診上班，有時候太忙了就不能準時下班，奶憋脹得厲害也不能給同事說自己先走啊，崗位是一個蘿卜一個坑，就硬憋著，有幾次都給憋發熱了，慢慢最后就給斷奶了。”A5：“現在病房的信息化以及護理工作流程更新很快，生完老二回來上班之后得適應一段時間，我是N3級護士，護士長排班是病房監護室，工作強度太大，我剛上班回來精神一直處于緊張狀態，沒有一個適應期。”A7：“老大、老二間隔2歲，老二滿1歲后就開始倒夜班了，兩個孩兒間隔太近了，給領導申請不上夜班沒有同意，下了夜班回去看倆孩子，我那段時間都沒怎么睡過覺，感覺可疲憊，更別說母乳喂養了。”A9：“我母乳喂養堅持到1歲3個月，但是科里周圍天天說你咋沒斷奶啊，咋還喂著啊，久而久之我也就斷了。”A11：“休完產假回去上班，1歲之前有1 h哺乳喂奶時間，為了下午能早點回來喂奶，給護士長申請把喂奶時間放在下午，護士長不同意。”

2.3.3 醫院的工作環境 醫院科室環境對持續母乳喂養有很大的影響。A2：“我們科室不是每天有哺乳時間，哺乳期是一周休息2 d，非哺乳期一周休息一天半，我們科室在5樓，值班室在2樓，奶漲的時候因為上班太忙來不及下樓吸奶，就強憋著，慢慢奶就憋沒了。”A6：“我們科室是每天有1個小時喂奶時間，但是我家住的太遠了，來不及回去啊，奶漲的時候就用吸奶器，然后下班了把奶帶回家，因為吸奶器吸的沒有親喂吸的多，奶慢慢也就少了。”A8：“我是在重癥監護室上班，孩子滿1周歲就開始頻繁地倒夜班，有時候搶救病人了就來不及吸奶，想調科室也不是很容易。”A12：“科室里沒有儲存母乳的冰箱，有時候剛吸完奶來不及把奶裝進背奶包里搶救病人了，等忙完回來奶也在外面放置太長時間了。”A14：“我們更衣室跟值班室是在一個小房間，抱著孩兒喂奶都可擁擠，有時候沒辦法就在衛生間擠奶。”

3 討論

3.1 多種途徑普及宣傳并更新母乳喂養相關知識及技巧 母親自身認為乳汁不足是提前終止母乳喂養最常見的原因[6]。產婦營養攝入不足、缺乏母乳喂養以及產后泌乳的知識會延遲產后泌乳啟動時間，產婦泌乳延遲啟動不僅會影響母乳喂養，還會給產婦帶來一定的心理壓力[7]，喂養方法不正確或者母親心理壓力均會致使乳汁分泌不暢。孕期或產后早期給予母乳喂養相關知識及技能的專業指導，能夠避免二胎產婦產生錯誤的認知或者觀念[8-9]，從而提高母乳喂養的成功率。受訪者表示第一胎沒有純母乳喂養，缺乏純母乳喂養經歷；部分二胎產后護士對母乳喂養相關知識有了不同程度的遺忘；“經驗主義”覺得自己是護士，又是二胎媽媽忽視了母乳喂養知識的儲備與更新；二胎時一邊在醫院忙碌的工作，一邊要照顧大寶，時間精力有限，孕婦培訓學校參加度不高。產后早期實施乳房按摩護理或者配合穴位按摩能夠糾正產婦泌乳啟動延遲，明顯促進早泌乳、多泌乳，減輕乳房脹痛，滿足母乳需求[10-11]。通過社會媒體、孕婦學校、微信平臺或者開設二胎門診等多種途徑宣傳母乳喂養的好處，尤其是應用程序(APP)上傳母乳喂養相關視頻、資料，孕產婦可根據需要自行學習，解決了二胎護士由于工作、照顧孩子等原因沒有時間聽課的問題。同伴支持和教育可以延長母乳喂養時間[12]，在產婦住院期間醫護人員向產婦及其家人進行喂養知識的宣教以及含乳姿勢等喂養技巧的專業、科學指導，幫助其擯棄所謂的“經驗主義”思想，提倡返崗后繼續母乳喂養至盡可能長的時間。對于二胎返崗哺乳期護士母乳喂養有家庭不支持的情況時，科室領導或同事可與其家人進行溝通，讓家人充分了解母乳喂養的益處并給予最大限度的支持和鼓勵。

3.2 提高二胎產后返崗護士母乳喂養的信心和態度 母乳喂養觀念和態度預示實際母乳喂養的持續時間，建立正確的母乳喂養觀念和積極的態度是促進母乳喂養成功的第一步[13]，母乳喂養自信程度可預測喂養持續時間[14-15]，具備積極的喂養態度，打算母乳喂養時間越長，其停止母乳喂養的可能性越低[16]。產后1周的母乳喂養自我效能與母乳喂養持續時間顯著相關[17]，母親的信心是母乳喂養持續時間中最重要的一個影響因素。乳頭疼痛持續會導致母親乳頭感染、皸裂、精神抑郁、緊張等負性情緒[18]，影響乳汁的分泌，乳汁分泌不足時母親會焦慮擔心寶寶吃不飽，對自己沒有信心，這是一個惡性循環，盡早指導母親采取措施預防乳頭疼痛或損傷的發生[19]，以提高其母乳喂養的自信心。在客觀或心理上模糊的情境中人們不自覺地以他人確定行為準則，做出與他人一致的行為或行為傾向[20]，母乳喂養的態度不堅定時容易被婆婆或姥姥以及自己“護士、二胎媽媽”的“經驗主義”思想所左右，充分的信心和積極的態度能夠幫助產婦戰勝困難，持續母乳喂養。通過多種途徑教育配偶及家人，如何正確看待母乳喂養以及支持母乳喂養，提高母乳喂養知識水平，從而直接或間接地幫助產婦樹立母乳喂養信心[21]。克服家庭、工作上等一切壓力，堅定母乳喂養的信心及態度，能夠延長母乳喂養的持續時間。

3.3 重視二胎產后返崗護士的母乳喂養支持需求 家庭及社會支持對促進母乳喂養有積極的作用[22-23]，配偶對產婦母乳喂養的態度對于二胎產婦母乳喂養的效能有最重要的影響，并且配偶對母乳喂養的支持程度與二胎產婦的母乳喂養效能成正比[24]。產婦的心理精神因素、營養、睡眠等均可直接或間接影響乳汁的分泌，家人給予母乳喂養支持和鼓勵，好的家庭支持系統有利于母乳喂養的持續維持。社會支持影響母乳喂養結局[25]，工作單位對母乳喂養的態度或影響二胎母親的母乳喂養行為，一個良好氛圍、積極提倡和支持母乳喂養的科室，能夠促進持續母乳喂養。設置短工時崗位[26]或者機動護士崗位[27]雙向選擇，有利于二胎產后返崗護士根據自身情況進行崗位的調度。護士返崗后至嬰兒滿1歲，每天有1 h哺乳時間，醫院科室根據個體的家庭居住地點或者要求將每天的1 h哺乳時間給予彈性制度，兼顧時間及地點上的靈活性，比如把1 h哺乳假可以放在早上，這樣方便送大孩子上幼兒園，然后再母乳喂養小孩子；放在中午方便回家喂奶；提前下班方便接送幼兒園孩子；將每天的哺乳時間零存整取[28]等。科室同事給予一定的理解與支持，使其有時間母乳喂養或者擠奶、儲奶，能夠主動承擔其空缺的工作職責；與母乳喂養支持高的同事進行母乳喂養及育兒方面的交流，可以促進母乳喂養的持續。在二胎產后返崗護士初期時給予排班支持，在人員充足的情況下盡量推遲上夜班時間，科室護士長或同事可以主動介紹一些新的變化或者工作要點，讓其有一個適應階段學習新技術新業務的更新，適應繁重的護理工作強度。