耳穴貼壓在改善骨科病人疼痛、焦慮、睡眠質量中的應用研究進展

白彩霞，雷雅婷，莫 林，鄒佳利，金 艷

隨著科學技術水平和醫療衛生事業的快速發展，具有創傷性小、高精度手術、尖端的微創外科技術形成微創骨科；以骨科為基礎，聯合人體解剖學、生物力學、信息學、機械工程學等多學科交叉發展數字骨科；個體化的3D(三維)打印前沿技術、快速康復外科、中醫新技術等新理念、新技術、在脊柱外科、關節外科、創傷骨科等科室快速發展和應用，同時骨科護理技術和理念也在更新與發展。但在其發展過程中仍有一些問題需要關注，如骨科病人常存在疼痛問題，其管理措施雖多種多樣，但仍存在不同程度問題，尤其對于創傷病人疼痛管理現狀多有管理無效和阿片類藥物依賴成癮的情況，其有效管理措施還有待加強[1]。在心理健康方面，有學者對14 962例骨科成年新病人進行焦慮測試發現有20%的病人需要進行焦慮水平的干預[2]。病人的抑郁、焦慮水平是需要醫護人員及時關注干預且不容忽視的，焦慮水平可能會影響其手術及其康復[3]。

此外，骨科病人還因疼痛、擔憂手術、石膏固定、牽引制動等住院環境及疾病因素存在不同程度的睡眠障礙[4]。睡眠質量差可能會妨礙病人傷口愈合，增加感染、延長住院時間、不利于病人快速康復。近年來，中醫護理也在不斷創新與發展，較多研究將中醫護理技術耳穴貼壓應用于骨科病人中，現綜述耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠障礙常見問題中的應用研究進展。

1 耳穴的標準化

國際耳穴標準方案的制定自1982年世界衛生組織(WHO)西太平洋地區在菲律賓馬尼拉開始啟動針灸學名標準化工作，至今發展已有30余年[5]。在我國，耳穴防治疾病歷史悠久，古代早有許多典籍記載。最早見于耳穴的記載是在長沙馬王堆漢墓醫籍簡帛《足臂十一脈灸經》《陰陽十一脈灸經》中，另有《黃帝內經》等多部典籍記載[6]。1982年我國于哈爾濱召開的“全國針法灸法學術研討會”擬定“耳穴國際標準方案”草案使耳穴走上了國際標準化道路。1992年我國頒布《中華人民共和國國家標準·耳穴名稱與部位》使耳穴更加科學地走上了一個新的臺階，并于1993年實施，簡稱“93耳穴國標”，但隨后對于此項國標在耳穴命名、定位方面的混亂進行了修定，對其數量進行了刪減，并明確了耳穴納入與定位原則[7]。國際上對于耳穴名稱和定位標準在一步步的規范化、標準化。目前我國現行的標準是2008年發布且實施的標準號為：GB/T13734-2008的《耳穴名稱與定位》標準。

2 耳穴的作用與特點

耳穴有治療疾病、預防疾病、手術鎮痛、輔助診斷、保健等作用，具有操作簡單、簡便易行、療效持久的特點。耳穴刺激的方法多種多樣，如有耳穴貼壓、耳穴按摩、耳穴指壓、耳穴火針、金針、銀針、梅花針、電針、電熱針、耳穴夾、耳穴冷療、耳穴磁療等幾十種方法[8-9]。對于耳穴的精準定位、刺激方法與良好材質的選擇是耳穴療法的關鍵，同時也都體現了耳穴在防治疾病的復雜性和嚴謹性。耳穴具有較高的臨床應用價值。從現代醫學的角度分析，左右耳兩側的血管來源不同，血流灌注有差異，且分布有豐富的神經，其解剖特點與人體全身的五臟(心、肝、脾、肺、腎)和六腑(膽、小腸、大腸、胃、膀胱、三焦)相聯系[10]。耳穴貼壓是目前臨床最常用且使用廣泛的一種耳郭刺激方法。耳穴貼壓的材質有王不留行籽、油菜籽、白芥子、萊菔子、麥子、喉癥丸、磁珠等數十種。隨著科學技術的發展，耳穴的數量在增加，但科學研究資料相對較少，且臨床應用和推廣交流存在一定困難。

3 耳穴貼壓技術

耳穴貼壓是耳穴療法中最常見的一種，是用一種膠布將代替針的藥丸、藥籽、谷類等貼于耳穴上，用手給予適度的按、揉、捏、壓刺激穴位，使其產生酸、麻、脹、痛等感應，使人體經絡疏通、氣血調和、臟腑調理以達到治療疾病的方法[11]。其貼壓物要求表面光滑、硬度大小適宜、無毒無敏感性為宜[12]。目前多選用王不留行籽，規格為0.5 cm×0.5 cm，王不留行為石竹科植物麥藍菜的干燥成熟種子，在內科、婦科、兒科、皮膚科、骨科等臨床科室應用廣泛[13]。耳穴貼壓技術具有經濟實惠、安全有效、創傷性小的特點。目前耳穴貼壓在臨床應用廣泛，楊延婷等[14]對2005年—2014年耳穴貼壓的臨床應用文獻分析，發現該療法已用于臨床16個系統病癥，涉及130個病種。

4 耳穴貼壓在骨科病人疼痛、焦慮、睡眠中的應用

4.1 疼痛管理的應用

4.1.1 手術病人的鎮痛 耳穴貼壓較多用于骨科手術病人的圍術期鎮痛，該技術對于緩解病人的疼痛安全有效、起效快。有研究分析耳穴貼壓可激活耳郭周圍復雜神經交互作用，減少遠端器官的疼痛接受[15]。耳郭分布迷走神經、交感神經等豐富交錯的神經分支。有研究對神經根型頸椎病和頸部軟組織疼痛的病人實施耳穴貼壓發現實施30 min后血漿中5-羥色胺(5-HT)含量明顯升高，去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量明顯下降[16]。說明了該技術使得交感神經處于抑制狀態。目前還沒有規范的耳穴選穴原則，但用于治療疼痛最常用的是神門、皮質下、交感，可調節大腦皮層的興奮和抑制功能。有研究將耳穴貼壓用于全膝關節置換病人圍手術期的鎮痛，用王不留行籽術前1 d埋于病人膝關節、腎門、皮質下、交感神經4個特定耳部穴位，以指壓法每天4次，每次3 min，至術后7 d結束發現可減少阿片類藥物使用，緩解病人疼痛，有效促進病人早期康復[17]。張明霞等[18]對髖關節置換病人圍術期選擇耳部皮質、神門、髖穴位進行貼壓，每個穴位5 min，間隔2 h，觀察組治療后的0.5 h病人的疼痛分級指數、疼痛評分、疼痛強度均較對照組較低。病人疼痛緩解明顯、起效快。張華等[19]以手術前后耳穴降壓穴位(心、肝、腎、神門、降壓溝)貼王不留行籽10 min，于手術室麻醉醫生按壓5 min后行單針腰麻，發現進入手術室前的耳穴貼壓更有利于控制病人血壓，病人腎上腺素、去甲腎上腺素、C反應蛋白均較術前降低，觀察組低于對照組，說明耳穴貼壓刺激病人交感神經緩解病人疼痛，控制血壓、降低應激。

有系統綜述推薦：耳穴刺激可增加內啡肽和血清素分泌，抑制痛覺傳遞從而減輕痛感，建議術后急性疼痛病人給予耳穴貼壓治療，進一步證明了耳穴貼壓在疼痛管理中的可行性和有效性[20]。但基于研究的文獻資料較少，更準確的評估還需大樣本高質量的隨機對照試驗來驗證。

4.1.2 慢性疼痛病人的鎮痛 耳穴貼壓對慢性疼痛病人鎮痛起到了良好效果。對于慢性疼痛病人的鎮痛，耳穴貼壓以整體觀念選擇多個人體臟器系統相聯系的耳穴聯合調節。有研究發現耳穴貼壓可改善慢性頸部疼痛病人的頸部痛閾、頸部殘疾和活動范圍，是有效的替代護理干預措施[21]。另有研究表明利用耳穴對緩解慢性腰痛病人疼痛、睡眠障礙有效。對于慢性腰痛病人的療效優于其他藥物，在12周內和4周的隨訪有減輕疼痛的效果[22-23]，而對于慢性背痛強度耳穴貼壓在12周內對緩解疼痛有很大即時效果[15]。陸偉豪等[24]選取耳穴的腰骶椎、腎、交感、神門，并添加內分泌、腎上腺、皮質下等穴將王不留行籽貼于此耳穴，按揉5～6 min，每日4次或5次，以達到局部脹痛為宜，主要以強健腰脊、通絡止痛、舒筋活血為主聯合沖擊波療法治療腰3橫突綜合征比對照組病人的疼痛評分明顯降低。較多研究并沒有統一的操作規范，耳穴按壓的手法、頻率、時長、療程等可能對干預效果產生不同程度的影響，未來研究可調查研究耳穴貼壓最佳頻率、干預持續時間、選用藥種[25]。耳穴貼壓輔助治療骨科病人慢性疼痛，雖有相同目的不同選穴貼壓干預，但研究的文獻質量不高。多項薈萃分析表明未來研究更多開展高質量的隨機對照試驗，并建立疼痛的生理生物標志物以便為疼痛評估提供證據支持，同時為臨床研究提供了方向。

4.2 在緩解病人焦慮中的應用 《素問·天元紀大論》中“人有五臟化五氣，以生喜、怒、思、憂、恐。”《素問·本病論》中“憂愁思慮則傷心”。五志過極損傷心神，心主神明，在志為喜，其生理功能及精神情志活動與“喜”有關。焦慮多以情志不調的一種復合情緒的復雜心理過程。骨科病人多有對創傷應激、疼痛不耐受、疾病不了解、手術陌生、擔心預后、康復等問題存在圍術期的焦慮情緒。

對于利用耳穴貼壓緩解手術病人焦慮情緒、穩定心率和血壓已有多項研究證明[26-27]。耳穴的定位多以現行的國家標準《耳穴名稱與定位》為準則進行。夏夢婷等[28]對骨科擇期手術病人于術前3 d選取心、神門、交感、皮質下進行耳穴貼壓，以王不留行籽貼于雙耳，每秒按摩2次，每個穴位按壓5 min，每日重復3個循環有效緩解了病人的術前焦慮。劉華等[29]在夏夢婷等[28]的基礎上添加穴位肝和貼敷內關穴，發現干預組的有效率達到87.5%，骨科手術病人圍術期焦慮明顯緩解。有研究發現耳穴貼壓對于髖部骨折病人的焦慮也有明顯的緩解作用，尤其用于急救轉運病人的過程中[30]。該技術不僅為非藥物性的治療，而且是無創傷性的操作，對于急救病人在緩解焦慮、鎮痛的同時也避免了對病人的二次損傷。目前對于耳穴貼壓在骨科焦慮病人的應用沒有統一的操作與評價標準。耳穴貼壓刺激穴位激活小神經纖維，神經纖維將脈波發送到脊髓、中腦、垂體和下丘腦-肌肉，導致內啡肽釋放到血液，神經遞質如血清素、去甲腎上腺素等可能被認為是中樞神經系統傳入的壓力信號。

4.3 在改善病人睡眠中的應用 文獻研究表明，耳穴治療失眠癥多以神門穴為主穴，其次為心及皮質下、交感、枕、其他臟腑睡眠調節中樞相對應的刺激點[31]。通過耳穴豐富交錯的神經網傳入和傳出信號在中樞區域調節睡眠相關神經遞質的釋放。其次，臨床試驗結果表明耳郭上存在著與軀體內在相對應的定點投射區域，耳穴與經絡、臟腑密切相通，存在著一定特異性的聯系[32]。神門具有鎮靜、安神、解痙止痛、寧心安神的作用；皮質下治療失眠、痛癥、神經衰弱、調節大腦皮層的興奮與抑制作用。陳瑩等[33]研究表明耳穴貼壓改善機制可能與能調節睡眠相關細胞因子如降低血清TNF-α含量有關。這與Maragno-Correa等[34]從小鼠對睡眠細胞因子的現代研究有著不盡相同的結論。耳穴貼壓在失眠療效的作用機制方面研究幾乎是空白，關于細胞因子與睡眠相關性仍待研究。目前對于失眠評價標準不統一，從現代科學的角度還需更深入一步的研究。

5 展望

骨科病人常見疼痛、焦慮、睡眠障礙問題，疼痛會使人產生焦慮、失眠、不愉悅等負性情緒，甚至會導致病人心動過速、血壓升高。過度的疼痛、焦慮、睡眠障礙會使病人生命體征發生變化，影響手術、麻醉以及術后的恢復。有研究表明骨科病人術前出現焦慮的病人在麻醉護理病房也會出現焦慮，且會影響術后3 d的恢復質量，病人會有持續的焦慮、悲傷、抑郁[35]。在創傷性損傷骨科病人恢復期有普遍的睡眠障礙，夜間平均睡眠時間為6.3 h左右[36]。不同類別手術病人的圍術期睡眠質量影響因素不同，重度疼痛是腰椎疾病病人睡眠質量的主要影響因素，而對于四肢骨折、關節疾病等病人焦慮為其主要因素[37]。臨床適時適當的止痛方案可盡可能地減少病人應激反應，有利于矯形及手術傷口的愈合[38]。實施有效護理措施干預對病人心理健康是有積極影響的、是必要的[39]。

本研究就耳穴貼壓中醫護理技術在骨科病人疼痛管理、焦慮及睡眠質量方面應用進行分析，較多的研究表明耳穴貼壓在骨科病人的鎮痛、緩解焦慮、促進睡眠方面都取得了良好成效。耳穴主要以選取的神門、皮質下、交感、心為主，其他臟腑相關耳穴為輔，以達到通絡止痛、寧心安神、整體調節的目的。從現代醫學的角度，耳穴貼壓刺激穴位激活其周圍的交錯的小神經纖維網，并將其信號傳導至神經中樞，神經遞質釋放作用于機體，如神經遞質血清素釋放可改善人體睡眠及焦躁情緒，有利于病人情緒穩定。雖然耳穴貼壓在骨科病人的疼痛、焦慮及睡眠起到了一定的作用，但是由于較多的研究質量并不高，其操作規范性有差異，評價指標不統一，對于其療效的評定還需開展高質量的隨機對照臨床試驗。另外，研究對于耳穴貼壓在緩解病人焦慮，改善睡眠的作用機制方面還沒有明確的闡述。未來的研究建議可從現代醫學的角度結合人體解剖學、病理生理學對耳穴貼壓技術作用于人體的機制進行分析，以拓展耳穴貼壓在臨床中的各個科室不同癥狀管理以及疾病治療中的應用。