帶光源頭戴式放大鏡行后牙嵌體修復應用體會

張彪，周曉

（安徽中醫藥高等專科學校附屬口腔醫院，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

嵌體是一種嵌入牙體內部，用以恢復缺損牙形態和功能的修復體，相比較于充填體而言具有更好的修復效果，能更好地恢復合面形態、咬合關系，更好地恢復鄰面外形、鄰面接觸關系，還可以保證齦緣位置精確、邊緣密合，避免懸突，同時具有更好地機械性能[1]。嵌體的牙體預備過程是非常重要的，瓷嵌體要求制備過的牙齒表面非常光滑、圓鈍沒有非常尖銳棱角，制備的所有點、線、面都需要是一個平緩表面，而在實際的臨床操作中，后牙由于視野的、光線等問題往往會導致出現倒凹和尖銳棱角，帶光源頭戴式放大鏡剛好解決了這一問題。在需要手動靈巧性和精確度的專業中，放大輔助工具的使用很廣泛。在牙科領域，放大鏡和手術顯微鏡已成為許多牙醫的常規設備的一部分。它們改善了近視力并有助于彌補視力缺陷[2]。本實驗利用德國Heine 放大鏡對就診于安徽中醫藥高等專科學校附屬口腔醫院的50 例患者進行嵌體修復牙體預備比較，評價運用帶光源頭戴式放大鏡的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從我科選取50 例需要進行后牙嵌體修復的患者，共50 顆后牙（對照組25 顆、實驗組25 顆）。納入標準：①需要進行嵌體修復的活髓牙；②牙周健康、無牙結石、牙齦無出血；③顳下頜關節無異常、咬合功能良好。排除標準：①大面積缺損需樁核冠修復的患者；②有牙髓、牙周疾病的患者；③咬合功能異常、顳下頜關節紊亂等。

1.2 實驗方法

本實驗采用同一名口腔醫生在常規視野下（對照組）、2.5 倍頭戴式放大鏡下（實驗組）在患者口內完成嵌體修復牙體預備。操作完成后，參考視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），醫生對操作效率、牙體預備滿意度進行主觀評分，患者對修復效果進行主觀評分[3]，每個評價指標0～10 分，0 分表示最不滿意，10 分表示最滿意。

1.3 隨訪調查

修復體完成后6、12 個月，由同一修復醫生按照改良公共衛生署（USPHS）標準對兩組病例進行評價[4]，詳見表1。

表1 修復體USPHS評價標準

1.4 材料與設備

放大鏡（德國Heine）、硅橡膠（德國DMG）、ESPE RelyX TM Uitimate Clicker 樹脂水門汀（美國3M）。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，對評分進行t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組、實驗組的操作效率主觀VAS 評分分別為（7.36±0.49）、（8.48±0.51）兩組間差異有統計學意義（P ＜0.05）；修復體滿意度方面，患者主觀VAS評分分別為（8.92±0.28）、（8.96±0.35）兩組評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；醫生主觀 VAS 評分分別為（8.12±0.53）、（8.92±0.40）兩組間差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 牙體預備和滿意度評價（）

表2 牙體預備和滿意度評價（）

對修復體完成半年及一年后進行效果評價，實驗組在修復體完整性、邊緣密合度、繼發齲、牙齦指數等方面表現優秀，遠期效果令人滿意，修復體完整性方面：實驗組修復體完成半年以后，25 例病例評分均為A 級，完成一年后，24 例病例評分A 級；對照組修復體完成半年以后，25 例病例評分均為A 級，但完成一年后，只有22 例病例評分A 級，說明遠期效果不佳。

邊緣密合度方面：實驗組修復體完成半年以后，25 例病例評分均為A 級，完成一年后，23 例病例評分A 級；對照組修復體完成半年以后，24 例評分A 級，1 例評分B 級，完成一年后只有20 例評分A 級，5 例評分B 級。邊緣密合實驗組更具有優越性。

繼發齲方面：實驗組修復體完成半年以后，24 例評分A 級，1 例評分B 級，完成一年后，23 例病例評分A 級，2 例評分B 級；對照組修復體完成半年以后，24 例評分A 級，1 例評分B 級，完成一年后，只有21例評分A 級，4 例評分B 級。對照組的遠期效果較差，見表3。

表3 對照組修復體完成半年和一年后效果評價

3 討論

嵌體在臨床應用中主要有樹脂嵌體和瓷嵌體，因其良好的粘接效能和機械性能得到臨床廣泛應用和大多數患者的青睞。而根據嵌體的嵌入牙體的部位以及是否覆蓋牙尖，又分為嵌體、高嵌體和覆蓋體。其中高嵌體是指覆蓋部分牙尖，而目前專家共識將覆蓋所有牙尖的嵌體稱為覆蓋體。在實際應用中，隨著現代化的數字化設備的廣泛推廣，牙體預備后的印模方式也不斷推陳出新，而光學印模就更多地應用于嵌體修復中。實際上，相比于光學印模，應用藻酸鹽或硅橡膠等印模材料制取的傳統印模，更加需要嵌體牙體預備過程中的精確度和標準化程度。因為一旦牙體預備出現尖銳點線角、不夠圓鈍的邊緣、軸面倒凹等不良牙體預備情況，那么通過傳統方法制取印模將無法獲得一個精確的印模，甚至無法獲得一個完整的印模，最終也不能夠獲得一個合格的工作模型，制作出的嵌體修復體也將無法滿足于臨床需求。那么，隨著光學印模的廣泛應用，對于嵌體的牙體預備也更加提高了其制備要求，因為光學印模比傳統印模更加精確，也就要求牙體預備要更加精確。在臨床工作中，不斷提高牙體預備的精確度，是提高嵌體修復成功率的重要措施。一般我們將嵌體這種修復方式應用于以下情況：牙體缺損過大，牙冠剩余牙體組織較為薄弱，充填材料不能為患牙提供足夠有效的保護，且充填材料因自身性能有限無法恢復足夠的咬合功能、受力后容易變形脫落，或需要加高或恢復咬合，且因需要保護更多牙體組織或患者自身不愿接受更多牙體預備量者。因此，我們發現在進行嵌體修復時，需要對牙體預備做到毫米級的精確度。從另一個角度來看，嵌體在口腔修復中屬于牙體缺損的固定修復。它的固位力主要來源于摩擦力、粘接力和約束力。其中摩擦力是重要來源，而摩擦力的取決因素包括修復體和牙體接觸面的密合程度以及接觸面積的大小。密合程度越高、接觸面積越大，摩擦力就越大。密合程度在一定程度上要求修復體制作的技師的制作水平較高，但最重要也是最基礎的是要求醫生對牙體預備的精確度較高。因此，嵌體修復成功的基礎是牙體預備的精確度。但是在實際操作過程中，我們發現對于后牙的嵌體牙體預備，往往心有余而力不足。主要原因是：嵌體的牙體預備過程中需要將牙體組織中的齲壞部分、缺損部分磨除，且在預備過程中不能形成倒凹，需要將倒凹上方的無機釉去干凈，常規的視野往往不能很好的觀測牙體預備的情況，容易形成倒凹與無機釉。應用放大鏡的最初目的就是為了提高視野的清晰度和分辨率，隨著牙醫年齡的增長，其視覺表現越來越弱。臨床操作過程中，常常出現的情況是肉眼不能直接看清楚一些點線角等關鍵部位，而且也因為沒有直視視角不能夠發現一些軸壁倒凹。如果這些問題沒有及時處理，那么對于嵌體修復將會帶來災難性的后果。另外，如果沒有放大鏡的輔助觀測，一些牙體預備表面的粗糙、不光滑、懸突、無機釉等不能夠及時發現和處理，也將會為嵌體修復后產生嵌體折裂、牙體繼發齲等相關問題的發生埋下了誘因。

放大裝置提高了直接和間接視力，Heine 放大鏡是最常用的放大設備，與牙科顯微鏡相比其價格更便宜，使用方便，且工作方案和人體工程學沒有重大變化。有研究表明頭戴式放大鏡具有人體工程學和姿勢、修復評估/檢測和整體治療質量等優勢。但其也具有一定的局限性，比如：缺乏固定位置（牙科醫生頭部的精細移動會干擾放大手術區域的圖像），難以實現不同放大率的微調，但作為一種經濟適用的工具，在臨床工作中能較大地提高牙體預備的質量和精確度，光纖照明為頭戴式放大鏡提供了更好地視野，因此，現在可以在更高的安全條件下以及比過去更高質量的條件下進行治療。自21 世紀初以來，微創牙科的原則在牙科中得到了廣泛的推廣。這是牙科醫生使用放大鏡的主要推動力。使用放大鏡會使牙科醫生對牙齒組織更加保守，從而達到更為滿意的遠期效果。

綜上所述，導致后牙牙體嚴重缺損的因素較多，包括齲病、磨損、外傷等，對患者生活產生較大影響，以往的充填體是直接在口內成形，受到材料、操作視野、患者張口時間等限制，較難獲得理想的修復效果。瓷嵌體和樹脂嵌體與牙體組織有良好的粘接性能，且能夠保留更多的牙體組織，邊緣適應性好、生物相容性與美觀性更佳，逐漸在后牙修復中得到推廣[5-6]。

本研究結果表明，在同一名醫師操作下，放大鏡下嵌體修復牙體預備的效率更高、預備體質量醫生評價更好，患者由于專業限制，對嵌體修復的滿意度無明顯差異。在嵌體完成半年及一年后效果評價方面，實驗組在修復體完整性、邊緣密合度、繼發齲等方面表現優秀，遠期效果令人滿意，值得常規使用。