單枚空心釘治療未成年MeyersⅡ、Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

楊文君，張會久，李晨辰，韓露

(錦州醫科大學附屬第三醫院骨二科,遼寧 錦州 121000)

前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨髁間嵴的前部，故前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折有時也被稱為脛骨髁間嵴骨折，隨著交通事故和國民運動量的不斷提升，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的病例也在逐年增多，且主要以8～14歲的兒童為主[1-2]，成人則更多表現為前交叉韌帶的損傷。針對兒童和青少年等未成年人關節內骨折的特點和特殊要求，我們將符合手術指征的Meyers-MckeeverⅡ和Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患者共21例，采用關節鏡下復位，單枚空心螺釘內固定治療，經術后至少10個月的隨訪，治療效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2010年1月至2017年3月間有手術指征的Meyers-MckeeverⅡ和Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患兒共21例：年齡10～18歲，平均年齡11.4歲，其中男16例，女5例。右膝15例，左膝6例，入院行患膝DR片，三維CT檢查及核磁共振成像檢查，依據Meyers,Mckeever[3]和Zaricznyj[4]的前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折分型標準，Ⅱ型8例，Ⅲ型13例。本組患兒均表現為患膝腫脹，浮髕試驗陽性，患膝疼痛，屈伸受限，Lysholm膝關節功能評分[5]為(40.33±5.81)分?；枷リP節屈曲角度為(27.14±8.45)°。術前麻醉下查前抽屜試驗、Lachman試驗均呈陽性。對于合并膝關節內、外側副韌帶、半月板等復合性損傷，脛骨止點粉碎性骨折，或撕脫骨折塊較大，1枚螺釘固定不能牢固固定者不在觀察之列。本組病例均為閉合性損傷，手術時間為傷后2～8 d，平均4.1 d，手術持續時間為35～65 min，平均49.5 min。

1.2 手術方法

本組患兒均為全麻，麻醉成功后，取仰臥位，患側大腿上氣囊式止血帶，常規消毒，鋪無菌單?；枷リP節屈曲90°，分別于患側膝關節前間隙，髕韌帶內、外側緣進入，建立關節鏡工作通道，置入關節鏡，沖凈關節腔內積血，在鏡下觀察關節腔內情況，本組病例中有5例可見內側半月板前角不同程度挫傷或撕裂，撕裂的半月板給予適當修整。關節鏡下探查見前交叉韌帶均完整，但有不同程度的松弛，韌帶止點附著處撕脫骨塊大小不一，小者約0.8 cm×1.0 cm，大者約1.6 cm×2.0 cm，形狀均不規則，近似橢圓形。Meyers,MckeeverⅡ型者骨折塊前緣翹起，突出于關節面而后緣未翹起，未突出于關節面；Ⅲ型者骨折塊前后緣均明顯突出于關節面，前交叉韌帶松弛明顯。術中清理骨折塊周圍血凝塊，關節鏡直視下用探鉤按壓骨折塊，使之復位，緊貼髕骨下緣正中經髕韌帶鉆入一直徑為1.0 mm的導針，由骨折塊中心與脛骨平臺呈30°～35°角向下、后方進入，鉆入角度視骨折塊的具體形狀與部位而定，如果骨折塊偏向外側，則沿骨折塊中心向下、內、后方鉆入；如骨折塊偏向內側，則沿骨折塊中心向下、外、后方鉆入；如骨折塊正位于髁間嵴縱軸上，則在骨折塊中心矢狀面上，由前上向后下進針，臨時固定骨折塊，在C臂X光機監視下，導針盡可能不穿透骨骺。如為Meyers,MckeeverⅡ型骨折，進針點可選在骨折塊中心點稍偏前部位；如為Ⅲ型骨折，則進針點可選在骨折塊中心點。以導針為中心縱行擴大髕骨下方切口，長度不超過1 cm，沿著導針鉆孔，測深后擰入直徑3.5 mm的帶墊片的空心螺釘固定，長度35～45 mm。關節鏡監視下活動膝關節見骨折復位、固定可靠，釘帽與股骨髁無撞擊。透視下觀察，盡可能使螺釘不穿透骨骺。

1.3 術后護理

術后用可調支具固定患側膝關節于屈曲15°～20°位3～4 w，關節腔引流管引流36～48 h，術后12 h開始做股四頭肌的等長收縮及踝泵運動。18 h開始練習患肢直腿抬高，預防性應用抗生素1～2 d，切口每3～4 d換藥1次，術后視切口愈合情況決定拆線時間。術后2 w開始拄雙拐，患肢帶支具不負重行走；術后4 w去支具，開始患膝功能鍛煉。3個月內每月復查1次。3個月后每2～3個月復查1次。術后10個月，本組患兒患側膝關節功能均基本恢復。

1.4 統計學方法

2 結 果

本組患者術后10～12 d拆線，切口均甲級愈合。術后3 d復查膝關節正側位DR片，骨折復位及內固定均較滿意，典型病例的術前、術后放射學檢查圖片見圖1，術中關節鏡下所見情況見圖2。21例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間最短者10個月，最長者近24個月，平均為15.1個月。術后3個月內，每個月復查1次，8～12 w骨折均達到骨性愈合，平均愈合時間為8.6 w。術后4 w拆除支具，開始練習患側膝關節的屈伸運動，8 w后在雙拐的輔助下部分負重活動下肢，術后3個月復查時有13例患者患側膝關節屈曲角度不足90°有6例屈曲角度在90°～120°之間，有2例屈曲角度在120°～140°之間.術后6個月復查時有3例患者患側膝關節屈曲角度不足90°有6例屈曲角度在90°～120°之間，有12例屈曲角度在120°～140°之間。術后10個月時復查只有2例患者患側膝關節屈曲角度不足120°，但對日常生活無太大影響，其余患者患側膝關節屈曲角度在120°～140°之間.基本與健側膝關節屈曲角度差別不大，術后12個月復查DR片及患膝屈伸活動情況見圖3。術后10個月復查，患者Lysholm膝關節評分明顯高于術前評分；患側膝關節屈曲角度明顯高于術前，具體數值見表1。檢查患者患側膝關節，局部無壓痛，無明顯腫脹，前抽屜試驗和Lachman試驗均為陰性。且經過至少10個月的隨訪，并未發現患側骨骺發育出現異常。

A B C D

A B C

A B C D

表1 患者手術前后Lysholm評分和膝關節屈曲角度平均值比較

3 討 論

前交叉韌帶是膝關節內限制脛骨向前過度移位，防止脛骨過伸及過度內旋，并與膝關節內其他韌帶共同作用，來維持膝關節穩定的重要結構。在交通意外、劇烈的體育運動等過程中，當外部力量使膝關節瞬間過伸或過度內旋，超過前交叉韌帶的承受能力時，就會引起前交叉韌帶的損傷或脛骨止點的撕脫骨折。由于未成年人脛骨近端軟骨的含量較多[6]，前交叉韌帶脛骨附著處結構與韌帶相比較疏松薄弱[6]，所以，當未成年人膝關節遭受暴力時，更易出現前交叉韌帶脛骨附著處的撕脫骨折[7]。而成年人更多的會出現前交叉韌帶損傷。

20世紀50年代末期，Meyers和Mckeever在骨關節外科雜志上公開發表文章提出前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的分型[3]：骨折塊無明顯移位者為Ⅰ型；骨折塊前緣移位翹起，后緣無明顯移位者為Ⅱ型；骨折塊前后均移位者為Ⅲ型；20世紀70年代中期，Zaricznyj增加骨折塊粉碎并完全移位者為Ⅳ 型[4]。隨著時代的發展，前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的患者逐漸增多，人們對此損傷的認識也逐漸深入，Meyers、Mckeever和Zaricznyj提出的分型標準也逐漸在世界范圍內得到認可。

目前，國內骨科醫師普遍認為：Ⅰ型患者無需手術，給予石膏或支具固定患膝于屈曲10°～20°位6w即可；而Ⅱ～Ⅳ型骨折，存在手術指征[8-9]，需要手術復位后予以堅強內固定[10]，否則有可能出現骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、前交叉韌帶松弛等并發癥，致使患者出現關節疼痛、不穩、關節絞鎖、屈伸受限等后果[11-12]。

早期傳統的手術方法，采用大切口經髕骨入路暴露脛骨髁間嵴來復位骨折塊，手術存在諸多的弊端，如術中暴露有限，骨折部位關節有時僅依靠手指觸摸，很難達到解剖復位，且損傷的組織較多，損傷范圍大，術后并發癥較多，屈伸功能恢復較慢，對膝關節功能影響較大。隨著外科手術器械和手術技術的不斷發展，骨科手術也在逐步向簡單、微創方向發展。關節鏡技術在臨床上因其具有創傷小，損傷小及骨折復位可視、康復較快、并發癥少等諸多優點而成為治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的主流術式[13-15]，在關節鏡輔助下手術，骨折復位變得相對容易，但使用克氏針內固定不如鋼絲捆綁和螺釘固定牢固；針尾外露限制膝關節活動且易引起皮膚感染。用絲線、可吸收線或帶線錨釘內固定強度不足，容易斷裂，造成骨折復位丟失。經脛骨隧道鋼絲捆綁內固定，定位不準確，建立隧道時損傷大；鋼絲容易斷裂而且有可能對韌帶止點產生切割，而且固定不穩定，骨折塊易動，愈合困難。而空心釘固定切口小，操作方法簡單，符合生物力學特征，關節鏡監視下導針定位準確，空心釘在導針引導下擰入更加準確，固定牢固，而且大多數患者術后無明顯不適感覺，可以不取出螺釘。本組21例Meyers,MckeeverⅡ、Ⅲ型患者均為未成年人，考慮其關節及骨骼的特點，為了盡可能減少對骨骺的損傷，我們用直徑較小的單枚空心釘，術中使螺釘與脛骨平臺呈30°～35°角，較傳統習慣的45°角有所減小，既保證螺釘長度不影響固定的穩定性，又使螺釘盡量少損傷骨骺。另外，從脛骨髁間嵴撕脫下來的骨塊多為不規則形狀，骨折面之間參差不齊，所以，只要不是陳舊性骨折，且骨折復位確切，受骨折塊周邊骨輪廓的限制，骨折塊基本上不發生旋轉移位。事實上，我們觀察的病例，術后無1例復位丟失，骨折愈合均良好，康復效果也均滿意。因Meyers、MckeeverⅣ型和骨折塊較大的Ⅲ型撕脫骨折情況較復雜，單枚空心釘無法達到固定效果而未被列入本觀察范圍。

綜上所述，結合已有的臨床研究和我們的臨床觀察結果表明：關節鏡下單枚空心拉力螺釘治療未成年MeyersⅡ、Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[16]是一種操作簡單，損傷小，固定可靠，治療效果非常好的手術方式。