腫瘤出芽與輸尿管癌臨床病理特征及預后分析

楊靜，李光影，王遠

(1.錦州醫科大學附屬第一醫院病理科；2.錦州醫科大學基礎醫學院病理學教研室，遼寧 錦州 121000)

輸尿管癌是臨床相對比較少見的泌尿系統惡性腫瘤，僅占上尿路尿路上皮癌的5%[1]。輸尿管癌容易復發、轉移，具有高侵襲性生物學行為，因此，尋找輸尿管癌的預后因素具有非常重要的意義。在臨床工作中，判斷輸尿管癌的預后因素主要是腫瘤分級和分期。腫瘤出芽是指位于腫瘤浸潤前沿的孤立腫瘤細胞或≤4個腫瘤細胞的細胞簇，通過形態學評估癌侵襲性生物學行為的一種方法，其具有上皮-間質轉化和腫瘤干細胞特性，被認為是惡性腫瘤轉移的早期階段，對于腫瘤的進展、復發和轉移過程至關重要，與腫瘤預后密切相關。本研究觀察輸尿管癌腫瘤出芽情況，并探討其與臨床病理特征及患者預后的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2020年4月在錦州醫科大學附屬第一醫院行手術切除的52例原發性輸尿管癌患者的病理切片，根據2016年泌尿系統腫瘤WHO分類對病例進行組織學分級,按照第八版AJCC腎盂和輸尿管癌TNM分期對病例進行分期。所有患者術前均未接受過新輔助化療,部分患者在復發或轉移時接受放射治療。

1.2 腫瘤出芽評估方法

參考2016年結直腸癌腫瘤出芽報道的國際共識,將腫瘤出芽定義為HE染色/浸潤性癌的浸潤側前沿、單個腫瘤細胞或≤4個腫瘤細胞的細胞簇。腫瘤出芽三級分法：20倍物鏡(0.785 mm2)選擇腫瘤前緣最有代表性的、出芽灶最明顯的區域進行計數，其中：0～4個為低級別，5～9個為中級別；≧10個為高級別[2]。

1.3 隨訪

每6個月更新患者隨訪數據,直至2020年10月,52例患者的中位隨訪時間為27個月(6～58個月)。術后膀胱復發定義為在膀胱鏡復查時發現膀胱腫物,通過病理活檢證實。無病生存期(DFS)定義為從疾病診斷之日起至疾病出現復發、轉移的時間。癌特異性生存期(CSS)定義為輸尿管癌手術與死亡之間的間隔。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。秩和檢驗分析腫瘤出芽與臨床病理參數的關系;單因素生存分析采用Kaplan-Meier及Log-rank檢驗。多因素分析采用Cox回歸模型,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床病理特征

本研究共納入輸尿管癌52例，其中女性患者18例,男性患者34例；患者年齡51～89歲，中位年齡67歲；高級別輸尿管癌44例,低級別輸尿管癌8例；Ta～T1期患者17例，T2～T4期患者35例；具有脈管侵犯者17例,神經侵犯者4例；腫瘤最大徑﹤3 cm者共33例,最大徑≥3 cm者共19例；發生在左側輸尿管31例,右側輸尿管21例；發生膀胱復發者16例；發生肺轉移1例。

2.2 腫瘤出芽評估與臨床病理特征的關系

輸尿管癌中腫瘤出芽低級別組32例，見圖1A，中級別組11例，見圖1B，高級別組9例，見圖1C。腫瘤出芽與病理分期、腫瘤大小、脈管侵犯、神經侵犯及遠處轉移密切相關；與性別、年齡、組織學分級、側面、膀胱復發無關，見表1，表明腫瘤出芽級別越高，輸尿管癌患者具有越晚的病理分期，腫瘤體積越大，越容易發生脈管神經侵犯及遠處轉移。

A B C

表1 腫瘤出芽與輸尿管癌臨床病理特征的關系

2.3 腫瘤出芽與患者預后的關系

Kaplan-Meier單因素分析顯示,低-中級別腫瘤出芽組輸尿管癌患者的DFS為22.1個月,高級別組DFS 為12.2個月,差異具有統計學意義(P=0.019)(圖2A)。同時，低-中級別組患者的CSS為28.5個月,高級別組的CSS為20.7個月,差異具有統計學意義(P=0.007)(圖2B)。進一步分析,以DFS/CSS為因變量,表1中的因素為自變量進行多因素Cox回歸分析,結果提示腫瘤出芽是輸尿管癌患者DFS的獨立預后因素(P=0.027)，見表2。

A：腫瘤出芽和DFS；B：腫瘤出芽和CSS

表2 影響輸尿管癌患者CSS、DFS的多因素Cox分析

3 討 論

本實驗觀察了輸尿管癌腫瘤出芽情況，并探討其與臨床病理特征及患者預后的關系。結果顯示，腫瘤出芽與病理分期(pT)、腫瘤大小、脈管侵犯、神經侵犯及遠處轉移密切相關；與性別、年齡、組織學分級、側面、膀胱復發無關，表明具有較高級別腫瘤出芽的輸尿管癌患者具有更晚的病理分期，容易發生神經脈管侵犯及遠處轉移。單因素生存分析表明,高級別腫瘤出芽組往往具有較低的DFS和CSS。多因素Cox分析顯示腫瘤出芽為輸尿管癌DFS的獨立預后因素。

腫瘤出芽與惡性腫瘤進展、預后密切相關，目前在消化系統腫瘤中進行了深入研究，尤其在結直腸癌中進行了廣泛深入的研究，其與腫瘤的高復發率、淋巴結轉移和不良預后密切相關，并且是預測結直腸癌轉移和侵襲性的良好指標。研究顯示，在新輔助治療后手術切除的直腸癌中，腫瘤出芽與較高的病理分期(yP和yN)、低分化及不良預后有關[3]。在胃腺癌中，腫瘤出芽能夠預測淋巴結轉移，并與不良預后相關。ZBTB7A在浸潤前沿高表達，體外實驗顯示，EGFR-MAPK-ERK 和 PI3K-AKT-mTOR 激活可以促進EMT相關因子ZBTB7A高表達[4]。腫瘤出芽在食管癌[5]、小腸癌[6]、胰腺癌[7]、肝外膽管癌[8]、肺癌[9]、舌癌[10]、子宮內膜癌[11]等也進行了相關研究，均提示腫瘤出芽與不良預后密切相關。目前尚未有腫瘤出芽與輸尿管癌相關性的文獻報道,我們對其進行了深入研究，結果提示腫瘤出芽與輸尿管癌預后密切相關。目前關于腫瘤出芽的分級方法，尚未統一。Nana[12]等學者對每個病例中5個出芽密集區的腫瘤出芽數量取平均值，根據出芽數的中位數分為低級別和高級別出芽組。有學者通過繪制ROC曲線來確定腫瘤出芽數量的臨界值,將數量≤10個為低級別腫瘤出芽，>10個為高級別腫瘤出芽[13]。Koichi等將腫瘤出芽分為3個等級，0～4個腫瘤出芽為低級別，5～9個為中級別，≥10個為高級別，這種方法已經在國際腫瘤出芽共識會議(international tumor budding consensus conference，ITBCC)上被提出作為腫瘤出芽的標準化判定方法[2]。本研究應用ITBCC標準評估了輸尿管癌中腫瘤出芽與臨床病理特征及患者預后的相關性，結果提示ITBCC評估方法適用于輸尿管癌日常病理診斷工作中，對判斷患者預后有一定臨床意義。

有研究表明，腫瘤出芽可能與腫瘤微環境協同作用。在胃癌的腫瘤出芽區域，腫瘤出芽的數目與腫瘤浸潤淋巴細胞呈負相關，與非腫瘤出芽區域相比，腫瘤出芽區域腫瘤浸潤淋巴細胞數目顯著減少。進一步研究發現，腫瘤浸潤淋巴細胞的類型也發生了改變，在非腫瘤出芽區域 CD8+>FOXP3+>OX40+>GrB+T細胞，而在腫瘤出芽區域FOXP3+>CD8+>OX40+T > GrB+T 細胞，這些結果提示在腫瘤出芽區域存在免疫抑制反應[12]152926。在結直腸癌中，癌相關纖維母細胞表型與腫瘤出芽分級密切相關。高級別腫瘤出芽通常與不成熟型癌相關纖維母細胞相關，提示其可能參與了EMT過程[14]。

綜上所述，本研究表明腫瘤出芽與輸尿管癌病理分期(pT)、腫瘤大小、脈管神經侵犯、遠處轉移及不良預后密切相關，而與腫瘤微環境的關系則需要進一步深入研究。